伊春市第一医院 153000
摘要：目的：探索累及远干髓端的胧骨中卜段骨折的外科治疗方法。方法：对采用双钢板固定技术治疗的累及胧骨干髓端的胧骨中卜段骨折16例进行分析总结。结果：16例获得12-18个月，平均14.5个月的随访，骨折均顺利愈合，愈合时间为14-30周，平均19.5周，肘关节活动度恢复满意。结论：对于波及干髓端的胧骨中卜段骨折采用后侧胧三头肌分裂切II双钢板内固定固定可靠，可早期功能锻炼，取得满意的疗效。
关键词：胧骨中卜段；骨折；双钢板；内固定术
随着现代交通及工业的发展，胧骨干骨折较过去更为常见，由于解剖的特殊性，胧骨中下段骨折亦愈发多见，而累及干骸端的胧骨中下段骨折仍比较少见，治疗也比较棘手，缺乏较为理想的固定方法。笔者自2014-2016采用双钢板固定技术治疗累及胧骨干骸端的胧骨中下段骨折16例，疗效较好。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例，男11例，女5例；年龄21-52岁，平均31岁。左侧6例，右侧10例。均为胧骨中下段骨折波及干骸端。致伤原因：车祸伤9例，坠落伤5例，扭伤2例。所有患者均为闭合性损伤，未合并挠神经损伤。
1.2 手术方法
入院后均经积极术前评估无手术禁忌证，经过医患沟通同意后实施手术。采用臂丛或者气管插管全身麻醉，仰卧体位，肩部垫高，患肢置于胸前。取肘后正中切口并向上延长，首先游离并保护尺神经，自胧三头肌的长头和外侧头之间劈开胧三头肌.用骨膜剥离器由近向远制备肌下隧道到达并显露胧骨内外侧骼，显露胧骨干骨折及远干骸端骨折，首先结合透视将干骸端骨折复位，内外侧柱均用克氏针固定，胧骨干部骨折复位根据骨折情况决定先行内侧柱或者外侧柱的固定，其中内侧重建钦板放置于胧骨的尺侧，外侧柱固定解剖板放置于胧骨后外侧，双钢板相互垂直固定。术中关闭切口时视情况将尺神经前移[1]。
2 结果
所有切口均一期愈合，无感染病例。其中1例发生挠神经牵拉伤，仅出现患肢“虎口”区麻木，1个月后消失。16例获得12-18个月，平均14.5个月的随访，骨折均顺利愈合。愈合时间为14-30周，平均19.5周，肘关节活动度恢复满意。
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3 讨论
肱骨干骨折主要指的是在肱骨外科的颈下1-2厘米处发生的骨折，一般是在骨干的中部发生，导致肱骨干骨折的主要原因有各类暴力原因，如直接的暴力原理，患者在承受打击伤或者挤压伤后，患者的肱骨处会发生粉碎性骨折，也可能发生多段骨折的问题。再如患者承受了某些间接性的暴力，如患者在跌到后出现手肘着地的问题，会导致螺旋型骨折的发生，这种类型的骨折在复位过程中比较困难。再者，患者会因为承受某些旋转暴力而导致肱骨干骨折，如在投掷手榴弹、标枪或翻腕赛扭转前臂时，多可引起肱骨中下1/3交界处骨折，所引起的肱骨骨折多为典型螺旋形骨折[2]。当患者发生肱骨干骨折后，患者的骨折部位的肌肉附着点存在差异，导致患者的肱骨骨干骨折处出现位移，如果骨折的部位在三角肌以上，就会导致背阔肌受到牵拉的作用发生位移。患者在出现肱骨干骨折后，会出现局部的疼痛，骨折处会发生肿胀的现象，如果是严重的粉碎性骨折，会导致患者出现大量的出血，而且创伤具有反复性，直接导致明显的肿胀，患者的创伤部位会出现畸形，骨骼不能完全的愈合，患者的骨折部位会发生位移，严重了会导致血管神经发生损伤，周围的血管也有可能破损[3]。
胧骨中段为圆形且较粗，下段逐渐变成扁三角形，中下段为圆形与三角形移行交界之处，在力学上是胧骨的最薄弱点；胧骨中下段与干骸端因易遭受各种复杂应力，受力的复杂性导致各种复杂的骨折类型。除了外界暴力，附着在胧骨上的多个肌群亦导致骨折移位的多样性。Var}hese等采用有限元技术模拟在弯曲及扭转2种情况条件下胧骨的受力情况，和体外的生物力学实验进行比较，显示弯曲应力主要作用在于胧骨干与骨骸端交界处，扭转应力作用在胧骨中下段。随着车祸等高能量损伤日渐增多，胧骨中下段骨折亦呈增多趋势。
目前在治疗骨折时强调生物学固定的原则，其精髓是在骨折端的稳定与软组织完整之间寻求平衡。胧骨中下段骨折由于解剖的复杂性，常有明显的移位，多需手术治疗。目前胧骨干骨折最常用的治疗方法是钢板内固定，因钢板内固定是坚强的固定，能保障患肢早期功能锻炼，目前已成为胧骨骨折治疗的“金标准”。而累及干骸端的胧骨干骨折需要同时固定胧。
骨干及干骸端，且无论从前路或是后路进行钢板固定，钢板均需跨越挠神经，容易造成医源性损伤，目前治疗比较棘手。髓内钉及克氏针技术不适用于胧骨远端骨折的固定。由于挠神经在胧骨中下段的解剖因素，建议在基层医院采用后路切开复位才能最大限度减少医源性挠神经损伤。对胧骨远端骨折的双钢板技术已经从生物力学和临床实践上得到越来越多的专家认可[f4-57。安智全等[f}l采用微创三切口、双钢板技术治疗此类骨折时，对干骸端骨折处理难度较大，而且手术技术要求较高、学习曲线较长，不适合基层医院应用。近年来笔者采用后路胧三头肌分裂切口能尽量减少对挠神经的损伤，通过肌下隧道放置垂直双钢板技术固定胧骨中下段及干骸端骨折减少了对软组织的剥离，保护了骨组织的血运，而在生物力学上做到了坚强内固定，允许术后早期功能锻炼，从而取得了较好的治疗效果。
术中注意事项：①手术时应重视胧骨远端内外侧柱的重建，尽量做到解剖复位。②复位要注意力线，注意胧骨远端提携角的恢复。③注意对挠、尺神经的保护，并且在手术中应该在防治尺测钢板的时候注意尺神经的保护，在放置钢板后，对尺神经进行检查，通常情况下，一定要对尺神经反复检查，可以在必要时进行神经的前置。通常情况下，肱骨后方式在挠神经沟内，因此，在手术中不能对其过分的牵拉。
参考文献：
[1]苏振炎，赵玉峰. 累及远干骺端的肱骨中下段骨折的外科治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2015，11：1211-1212.
[2]张斌，李昌坤，杨先武，梁耘，陈利江. 后路双钢板固定治疗累及远端的肱骨中下段骨折[J]. 川北医学院学报，2012，03：284-287.
[3]杨铁毅，刘树义，刘粤，王铭春，郑士伟，吴亮，王治，宋炜中，黄国华，丁志宏，张长青. 锁定加压钢板微创固定治疗复杂肱骨干骨折[J]. 中国修复重建外科杂志，2013，08：817-819.
论文作者:刘文兰
论文发表刊物:《健康世界》2017年13期
论文发表时间:2017/9/27
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