陈淑红 （内蒙古呼伦贝尔市医院儿科 021008）
【中图分类号】R562.2+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0063-03
闭塞性毛细支气管炎（Brochiolitis obliterans）是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征。BO病变通常局限于终末细支气管，1901年德国病理学家Langge首次报道首次报道并命名了BO，距今已有一百多年的历史，以其严重的并发症，越来越引起人们的重视，BO的发病有逐年增多的趋势。[1]
1.病因及发病机制
目前BO可由多种原因引起，包括感染、骨髓移植或心肺移植，吸入有毒气体，自身免疫性疾病和药物不良反应等。也有部分是特发性，成人多为特发性，儿童多为感染后；BO病原体的靶点为呼吸道纤毛细胞，由于免疫反应的介导，上皮细胞形成过程发生炎症和纤维化，从而导致BO,BO与患儿的年龄、性别、被动吸烟无关[2]。
感染：儿童BO通常继发于呼吸道感染。异常或过强的宿主自身免疫反应和炎症反应在重症腺病毒性肺炎患儿发展成BO的过程中发挥了重要作用[4]。任何形式的下气道感染都可能导致BO，最常见触发BO的疾病是急性病毒性毛细支气管炎，约1%急性病毒性毛细支气管炎的病人发展成感染后BO[4]。腺病毒（3、7、21型）是最常见与BO发生有关的病毒，其次为呼吸道合胞病毒、副流感染病毒2和3型、流感病毒A和B型及麻疹病毒。支原体、细菌（B族链球菌，百日咳杆菌及流感嗜血杆菌）亦可引起BO[3]。
器官移植：骨髓移植、心肺移植与BO的发生有很强的相关性，急性移宿主反应是BO发生的重要原因，免疫抑制剂的使用等均是BO发生的高危因素[3]。
吸入因素：吸入有毒气体（如硫化氢，氟化氢，二氧化硫等）及胃食管反流，异物等均可损伤气道黏膜，发生气道阻塞性病变，导致BO [2]。
自身免疫性疾病：如渗出性多形红斑，类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等结缔组织病等可发生BO[2]。
2.病理及分类
BO肺部特征性病理表现为大气道的支气管扩张，小气道炎性细胞侵润，肉芽组织和纤维组织增生，导致气道阻塞和闭塞。根据组织病理学特点将闭塞性细支气管炎分为闭塞性细支气管炎和增殖性细支气管炎(proliferativebronchiolitis)两种不同的病理表现[3]，目前所谓的闭塞性细支气管炎通常仅指前者，毛细支气管炎症和毛细支气管周围纤维化，粘膜下瘢痕所致的整个毛细支气管腔阻塞、毛细支气管扭曲和包含粘液栓，进一步发展，粘膜下纤维化，并发展到毛细支气管腔，管腔减小最后闭塞，不可逆，导致闭塞性毛细支气管炎。增殖性细支气管炎病变主要累及呼吸性细支气管,最常见的病因是闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)，也有人认为增殖性细支气管炎是闭塞性细支气管炎的前期表现[5]。
3.临床表现
BO起病为亚急性或慢性，进展可迅速，临床病情轻重不一，依据细支气管及肺损伤的严重度、广泛度和疾病病程表现各异，症状和体征呈非特异性，可从轻微哮喘样症状到快速进行性恶化、死亡。患儿常在急性感染后持续出现慢性咳嗽、喘息和运动不耐受，达数月或数年，逐渐进展，并可因其后的呼吸道感染而加重。最常见触发BO的疾病是急性病毒性细支气管炎，主要表现为持续喘息、咳嗽、呼吸困难。部分病例发生于麻疹病毒合并肺炎以及肺炎支原体肺炎后，主要症状为持续喘息、咳嗽，不缓解，应用支气管扩张剂无效[4]。
4. 影像学表现
4.1 X线表现 肺过度充气，血管纹理变细，磨玻璃样改变，可有弥漫的结节状或网状结节状阴影，无浸润阴影[5]。
4.2 高分辨CT(HRCT) 具有特征性的改变，可显示直接征象和间接征象。直接征象：外周细支气管壁增厚，细支气管扩张伴分泌物滞留，表现为小叶中心性支气管结节影。间接征象：外周细支气管扩张、肺膨胀不全、肺密度明显不均匀，高通气与低通气区混合(称镶嵌形式,也称马赛克灌注)、空气滞留征。这些改变主要在双下肺和胸膜下。马赛克影高度提示BO，但并无特异性，在多种弥漫性病变肺疾病中的首要的异常征象。CT呼气相的气体滞留征诊断BO的敏感性及准确性最高，文献报道有100%的患儿有此征象。[5]
5.辅助检查
5.1 肺功能 不可逆性或部分可逆性小气道或混合气道阻塞性通气功能障碍[4]。
5.2 血气分析 严重者出现低氧血症。
5.3 肺通气灌注扫描 BO患儿肺通气灌注扫描显示斑块状分布的通气血流灌注减少于CT的马赛克征相对应[6]。
5.4 纤维支气管镜及肺泡灌洗液分析 可除外支气管发育的畸形及肺泡组织活检。有学者认为肺泡灌洗液中性粒细胞增多为BO早期标志，但不能用于诊断。
6.诊断
肺活检是诊断BO的金标准。但因病变部位呈斑块状且因有创，肺活检不一定取到病变部位，但随着对BO的研究，目前认为在一些诱因如吸入损伤、药物、病毒、肺炎支原体、一些细菌感染之后，出现持续咳嗽和喘息(或呼吸困难)，胸部HRCT检查有典型表现，如马赛克征、气体闭陷征、外周支气管壁增厚和扩张等，可临床诊断，HRCT是重要的无创性诊断手段。但值得注意的是，BO的胸部X线片可以正常，或仅有通气过度、外周血管纹理增多、散在的结节或网状结节影，如果不仔细观察胸片，容易漏诊。根据专家的经验，以下线索提示BO：(1)患儿存在诱发因素；(2)症状持续，尤其是喘息，对支气管扩张剂治疗无反应。故怀疑本病时，无论胸片是否正常，应及时进行胸部HRCT检查[5]。
7. 鉴别诊断
7.1 哮喘：BO和哮喘均可发生于呼吸道合胞病毒感染或重症肺炎之后，均有喘息表现，并且BO胸片多无明显异常，或仅表现为过度通气，易误诊为哮喘。另外，有文献报道,发现哮喘患儿胸部HRCT检查时，可以出现轻微的磨玻璃样影或马赛克征，易误诊为BO。可根据喘息对支气管扩张剂和激素的治疗反应、过敏性疾病史或家族史、HRCT的表现等对这两种疾病进行鉴别[2]。
7.2 机化性肺炎(BOOP)：发病诱因和临床表现与BO相似，但影像表现不同，BOOP主要表现为双肺有斑片影。BOOP的肺功能多为限制性障碍。最可靠的鉴别依据是病理检查，BO为管外瘢痕引起缩窄，而BOOP为管腔内肉芽组织阻塞。
7.3 弥漫性泛细支气管炎：绝大多数弥漫性泛细支气管炎患者有鼻窦炎，胸部HRCT显示双肺弥漫性小叶中心性结节状和支气管扩张，而非马赛克征和气体闭陷征。
8.治疗
8.1 目前尚无特效治疗，对激素的应用存在争议。鉴于未及时使用糖皮质激素的患儿均留有过度充气，肺膨胀不全和支气管扩张，并肺功能严重恶化。激素需长期应用，不是为了逆转严重的气道阻塞，而是为了减少气道高反应性和继发于病毒感染和过敏的支气管狭窄。动物实验提示激素可以减轻这一疾病过程[3]。如果激素或其他抗纤维化及抗炎的治疗在纤维化进展之前使用，应该对BO患者有效，基质出现之前早期的纤维化是可逆的。[4]文献报道多采用抗感染，布地奈德吸入，严重者可静脉应用甲泼尼龙2mg/kg，每6-8小时一次，以后改为泼尼松口服，通常为1-2mg/kg.d口服，1-3月减量，疗程6-12个月或更长[5]。因为在基质出现之前肺纤维化是可逆的，肺部理疗，电子支气管镜灌洗等方法可以改善病情[3]。因BO患儿易继发呼吸道感染，宜针对病原菌选择抗生素，对于病情控制后，可给予小剂量红霉素[5mg/kg.d]或阿奇霉素持续口服[6]。对于感染后的BO患者也可通过纤维支气管镜吸痰、灌洗、给药，通过以上方法期待尽可能使不张肺叶尽量复张。经加强营养支持，保证足够的能量及热量。因对于内科保守治疗无效，患处反复感染及患儿一般情况渐趋恶化者，则须争取早日肺叶切除手术。[4]
8.2 有文章还提示对支气管扩张剂有反应，支气管扩张剂可以部分减少阻塞症，特别在2岁以内的小儿。吸入短效β2肾上腺素受体激动剂，应用前后肺功能评估显示不同患者反应不同，但绝大多数患者没有立即的反应出现。至于长效β2肾上腺素受体激动剂可考虑用于为减少吸入或全身激素用量的联合用药，但不单独使用[5]。肺移植是一项成功的治疗方法[6]。
8.3 氧疗 一般吸氧浓度要达到能使氧饱和度维持在94%以上，(氧合指数0125～0140),可通过便携式氧浓缩机提供[4]。
9.预后
BO的预后不确定，可能与潜在病因和疾病发展速度相关，在过去的10年间，BO的死亡率有所下降，可能与应用HRCT对BO做出了准确的诊断和肺移植在儿科的应用有关。临床观察显示肺部原发感染出现的年龄、性别、激素开始应用的时间、支气管扩张及肺不张是否出现、分离出的病原种类等诸多因素均不能提示病情的严重程度，也不能确定任何影响预后的因素。认为BO病程中出现的临床好转应归功于儿童肺和气道的生长发育，并不是小气道病变消退的表现。建议对感染后BO患者严密随诊观察，监测临床症状、体征、肺放射线及氧饱和度，并接受认真的肺部护理以改善预后[3]。器官移植后合并BO，死亡率高达55%，5年存活率仅为10%[3]。移植后6个月内出现BO的预后不好，常是导致死亡的主要原因[2]。
参考文献
[1] 侯杰,主编.现代肺弥漫性疾病学.北京:人民中医出版社, 200 3.2662273.
[2] 陈强.中国实用儿科杂志 2010 年6月 第25卷 第6期 小儿闭塞性细支气管炎.
[3] 赵顺英，马云,孙桂方等.儿童重症肺炎和支原体肺炎11例临床分析.中国实用儿科杂志,2003，24：12-13.
[4] 王维,王坤玲.儿童闭塞性毛细支气管炎临床研究新进展.中华儿科杂志,2006年4月 第44卷第4期.
[5] 彭芸,马大庆,孙国强.曾津津等儿童闭塞性毛细支气管炎的影像学表现.中华反射科杂志,2006年7月第40卷 第7期.
论文作者:陈淑红
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-10
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