张晓丽 任永变 寇帅
延安大学附属医院产科 陕西延安 716000
1.病例报告
患者，28岁，因停经37+6周，发热两天于2017年11月24日22时04分入院。患者平素月经规律，末次月经：2017年3月2日，2017年3月16日于唐都医院行胚胎移植术，期间肌注黄体酮至孕45天，推算预产期：2017年12月9日，停经早期反应不著，否认有宠物、毒物及放射线接触史。孕4月开始感胎动至今，伴腹渐隆。孕期逐渐出现“排尿困难”，于孕4-7月时因“排尿困难”多次于我院及外院留置尿管后好转，孕期一直存在尿不尽感。2天前自诉受凉后全身发冷，无寒战，随后感发热，并伴呕吐5次酸水，未测体温，未在意，症状自行缓解，下午感发热较前加重，伴全身乏力，测体温38.8℃，就诊于延安市人民医院，再次测量体温39.1℃，给予口服“布洛芬”后体温开始下降，为求进一步诊治，前来我院就诊，故门诊“孕5产0 37+6周妊娠肩左后待产；发热原因待诊”收入院。既往婚后2年不孕，曾检查患有“盆腔炎”，“双侧输卵管积水”，故行IVF-ET手术5次后成功，否认有肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史，否认输血史，自诉无食物、药物过敏史。产科检查：宫底剑下四指；胎位：肩左后；胎心：136次/分；无宫缩，未触及先露部；骨盆外测量：IS 24cm-IC 27cm-EC 19cm-TO9cm；肛查：宫颈管未消退，宫口未开，前羊膜囊存在，骨盆内测量未见明显异常。产科B超示：单胎，横位，活胎；双顶径9.8cm，股骨长7.7cm，羊水指数7.3cm，胎盘功能Ⅱ级，羊水量少。化验血常规提示：HB 107g/L。入院诊断：1.孕5产0 37+6周妊娠肩左后待产；2.慢性尿潴留；3.泌尿系感染；4.羊水偏少；5.妊娠合并贫血（轻）；6.IVF-ET术后。患者于次日7：00感发热，测体温38.6℃，立即给予肌注赖氨匹林行退热治疗，行多普勒听胎心：80-200次/分，胎心监护示：NST无反应型。尿常规示：蛋白尿2+，潜血1+，酮体1+，亚硝酸盐2+，白细胞500，尿沉渣分析白细胞10150.2ul。立即向二线李小琴副主任医师汇报病情且向家属交代病情：患者发热，胎心监护考虑胎儿窘迫，横位，继续待产随时可能发生胎死宫内，臂丛神经损伤，骨折，脐带脱垂等危及母婴生命等风险，家属表示理解意外，同意手术，签署知情同意书。患者于上午9：15在硬要联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术前请新生儿科手术室陪娩。取耻上二横指横切口，依次切开分离组织，见腹膜结构不清，表面广泛静脉曲张，经探查可见手术视野下为膀胱组织，边界不清，经反复仔细探查见膀胱广泛粘连覆盖于子宫前壁，腹膜、膀胱及子宫前壁紧密粘连。立即向三线岳红云副主任医师汇报病情后上台并指示：胎儿窘迫，随时有胎死宫内可能，膀胱广泛覆盖子宫前壁，腹膜、膀胱及子宫前壁紧密粘连，进入宫腔困难，宜扩大手术切口，行倒T字切口，必要时行宫体或宫底取胎急娩新生儿。立即请泌尿外科急会诊：同时向患者家属告知手术探查情况及可能出现的意外情况，家属签字。泌尿外科主治医师靳永胜上台后指示需行膀胱子宫粘连松解术及盆腔粘连松解术。取手术视野下1点处及3点处较透明处逐层分离腹膜，右推膀胱组织，暴露部分子宫下段，分离中见肠管与腹膜融合，界限不清。于10：13取出一女活婴，体重3900g，无脐绕颈，Apgar评分6-8-9分，患儿出生后呼吸弱、四肢皮肤青紫，肌张力低，反应差，经新生儿医师同台抢救予清理呼吸道，正压通气，皮肤颜色逐渐转红，肌张力恢复，不久出现气促、吐沫，口周发绀，转新生儿科进一步治疗。羊水清亮，400ml，胎盘、胎膜自剥完整，子宫收缩好，切口无延伸，周围粘连紧密，无法暴露双附件，更换三腔导尿管膀胱注射生理盐水，检验见膀胱完整，无破损，导尿管尿液清亮，予以关腹。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后诊断：1.孕5产0 剖138周妊娠肩左后剖宫产；2.慢性尿潴留；3.泌尿系感染；4.羊水偏少；5.妊娠合并贫血（轻）；6.IVF-ET术后；7.胎儿窘迫；8.慢性盆腔炎；9.足月新生儿-轻度窒息。患者术后辅助检查排除结核，血细菌培养阴性。
2.讨论
盆腔炎后遗症往称为慢性盆腔炎，通常是由于盆腔炎性疾病未能及时和彻底的治疗造成，特点为反反复复发作、迁延不愈，主要的病理改变为部分组织遭到破坏、盆腔组织可发生广泛粘连、增生甚至形成疤痕。盆腔结缔组织表现为主韧带、骶韧带增生、变厚，广泛病变，使子固定[1]。该患者既往有过盆腔炎病史，可因盆腔炎使得膀胱与子宫前壁致密粘连，妊娠时子宫增大，膀胱也被迫拉伸，久而久之出现排尿困难，且随着妊娠周数的增加，患者发生尿潴留频率也在增加。
尿潴留分为急性和慢性两种。慢性尿潴留表现为进行性不能从膀胱排出尿液，在大多情况下，病人仍能够通过逼尿肌收缩或增加腹压排出少许尿液。引起尿潴留的原因也很多，一般分为阻塞性和非阻塞性两类。阻塞性尿潴留是指阻塞了膀胱颈或尿道而发生尿潴留。非阻塞性尿潴留指膀胱和尿道无器质性病变，尿潴留是由于排尿功能障碍引起[2]。该患者子宫与膀胱呈广泛致密粘连，膀胱被迫拉伸，可致逼尿肌无效的收缩，故患者表现为慢性尿潴留。
近年来，随着辅助技术的广泛开展，大部分关于辅助生殖技术的并发症研究中，体现的是常见的并发症，比如袁燕[3]的研究中提到辅助生殖技术单胎的妊娠并发症比自然妊娠发病率高的情况，提示此技术与病理妊娠有关。该患者虽有过盆腔炎性疾病病史，但患者行5次试管婴儿，也无法排除多次的试管经历是否增加患者膀胱与子宫粘连的程度，有待进一步考察。
临床上盆腔炎发病率高，慢性盆腔炎可致输卵管阻塞、输卵管增粗，造成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿。盆腔炎和盆腔及腹部手术损伤是不孕症患者盆腔粘连的重要因素[4]。此次患者膀胱广泛覆盖子宫前壁，腹膜、膀胱及子宫前壁紧密粘连，这种情况实属罕见，经查阅国内外文献，未查见跟此有关报道。Macer[5] 研究中提到磁共振成像在评估盆腔粘连方面意义重大。该文献提醒我们，此后遇孕晚期患者反复出现尿潴留，患者情况允许情况下可进一步行磁共振检查，明确患者是否存在盆腔粘连提供参考价值。该患者行剖宫产时，及时请泌尿外科台上会诊，协助手术，尽可能减少胎儿宫内窘迫时间。此后怀疑类似患者，可提前请泌尿外科及新生儿科陪勉，尽可能缩短胎儿娩出时间。同时也提醒我们，盆腔炎病人的治疗要规范、彻底，尽可能减少盆腔炎后遗症。该患者及其新生儿在术后第9天一起出院，预后良好，可为今后类似病例提供警醒及处理提供参考。
参考文献：
[1]王发宁. 盆腔炎性疾病后遗症不同治疗方案对妊娠的影响的研究[D].安徽中医药大学，2017.
[2]王呈毓.尿潴留及其治疗与护理[J].国外医学.护理学分册，2001（07）：308-311.
[3]袁燕. 辅助生殖技术后250例单胎的妊娠风险和分娩结局的调查研究[D].南昌大学，2016.
[4]Hou，Hai-yan.Related factors associated with pelvic adhesion and its influence on fallopian tube recanalization in infertile patients.中华妇产科杂志，2012 vol：47 fasc：11 pag：823 -828.
[5]Macer，Matthew anno Utility of Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Intraoperatively Confirmed Pelvic Adhesions.Journal of Computer Assisted Tomography，2015 vol：39 fasc：6 pag：896 -900.
论文作者:张晓丽,任永变,寇帅
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/23
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