徐应玲周达梅黄海霞杭太香通讯作者
（南京军区南京总医院麻醉科江苏南京210002）
【摘要】目的:探讨患者硬膜外镇痛不全的原因，以便对硬膜外镇痛不全患者提供更加完善的镇痛效果。方法:对我院558例患者术后使用PCEA泵出现镇痛不全回顾性调查，并对原因进行分析。结果:558例患者中28例出现镇痛不全，发生率502%（28/558）。其中PCEA使用知识缺乏14例（500%），护士疼痛知识的缺乏（107%），PCEA泵工作异常（357%），硬膜外导管状态异常（3568%）。结论:为减少镇痛不全的发生率，护士应该注重术前镇痛知识宣教，加强使用PCEA患者的巡视，同时应对护士加强疼痛管理知识的培训。
【关键词】硬膜外镇痛;镇痛不全;原因分析;护理
【中图分类号】R971+.1【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0428-01
对于某些患者来说，手术后疼痛是他们一生中经历的最严重的疼痛［1］。术后的镇痛需求，以及镇痛效果的优劣往往是患者评价医院服务水平及治疗效果的方法之一。术后镇痛有许多种方法，其中镇痛效果最确切的一种方法是硬膜外镇痛［2］。现临床上多采用硬膜外自控镇痛泵（PCEA）来实现患者的自行镇痛［3］，这种方法也是近年来术后镇痛研究的热点。然而在临床使用中出现诸多因素影响到PCEA的镇痛效果,从而出现镇痛不全。本院2011年2月至2012年10月对558例患者术后行PCEA，28例出现镇痛不全。本文对其原因进行分析，并总结相应的护理对策。
1临床资料
11一般资料:558例胃肠外科手术；年龄22～68岁；体重455～70kg，检查无心、肺、肝、肾功能异常，麻醉方法均为全麻+硬膜外麻醉。
12方法:PCEA泵为珠海福尼亚一次性镇痛泵，用药配方：075%罗哌卡因300mg、芬太尼02mg加生理盐水至250ml。用法：持续剂量5ml/h，PCA量1ml/次，锁定时间15min。所用患者麻醉苏醒后将PCEA泵与硬膜外管连接。
13镇痛效果评定采用视觉模拟评分法（VAS），患者安静时给与评分。0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛，>4分为镇痛不全。
2结果
558例患者在安静时，其中VAS评分结果出现28例>4分，占总例数的484%。镇痛不全的原因见表1。
表128例PCEA镇痛不全的原因
3讨论
31PCEA使用知识缺乏:7例患者认为术后疼痛是正常的表现，并担心用药多会致成瘾，而不及时按压PCA键，导致镇痛效果不佳。另出现7例患者对使用镇痛泵的期望值过高，误认为使用了镇痛泵就会完全不痛。所以，护士在患者术前宣教时，讲解PCEA的工作原理、安全性及临床应用效果，说明使用镇痛泵不是完全消除疼痛。而是能缓解疼痛。这14例患者经疼痛联系护士［4］和病区护士的宣教，使得疼痛得到缓解。此款镇痛泵的PCA键有锁定时间为15min,即便患者反复按压，15min内只有一次是有效按压，无需担忧过多按压而导致用药量增多。但增加自控给药次数可使患者得到心理安慰，在一定程度上也能缓解疼痛.
32护士疼痛知识的缺乏:3例患者由于当班护士不正确的评估以及对镇痛药物的认识不足，出现不正确的处理方法和宣教，导致镇痛不全。护士在评估时认为病人在夸大疼痛［5］，和过于担心镇痛药物导致呼吸抑制［6］，不愿报告医生追加剂量。McCaffery和Ferrell［7］认为，下述3项是护士应该掌握的基础知识点：患者的主诉是评估患者疼痛的唯一可靠标准，镇痛不足时应该增加药量25%～50%；阿片类药物导致成瘾的概率非常稀少，因此护士不应该由于担心药物成瘾而不进行充分的镇痛治疗。基于护士在疼痛管理中的重要地位［8］，决定护士必须具备扎实的疼痛理论基础和临床实践技能［9］，提高护理质量，减轻病人的术后疼痛。
33PCEA泵工作异常：本组1例因泵出现故障，泵内药液不能流出至而致镇痛效果不全。这例患者术后4h出现腹部切口疼痛烦躁不安，护士给予心理护理、按压自控键、检查硬膜外管路通畅，患者疼痛未缓解后报告医生给予静脉注射曲马多100mg后疼痛缓解。进一步查找原因时发现储液囊无明显缩小，PCEA泵的端口接头无药业流出。出现此现象后，将观察PCEA泵内储液囊的大小列入护士床头交接班内容，并注意泵的瓶体必须与流量控制自控键接近水平，以防止流速异常现象。
34硬膜外导管状态异常本组共发生10例，均经通畅硬膜外导管并静脉追加负荷剂量曲马多50～100mg后疼痛缓解。
341本组有6例因硬膜外导管连接头拧的过紧导致硬膜外导管腔系变窄，至药液无法流入硬膜外腔内。所以，护士在给患者连接PCEA泵后需检查自控键，同时护士在巡视患者时，应询问患者泵的自控键是否能轻松按压，并适时亲自试用，若泵的自控键不能轻松按压时，卸除PCEA泵，从硬膜外导管连接头处注射无菌生理盐水，若推注不进，检查硬膜外导管连接头是否拧的过紧，其松紧度已慢慢旋转连接头，至硬膜外导管拉不出来即可，切勿有力过大、过紧。
342本组有2例因硬膜外腔狭窄，椎体结构排列异常出现镇痛不全，在排除硬膜外导管在硬膜外腔内，泵无工作异常、连接头未过紧等现象，安置患者侧卧位，给予心理护理并增加自控给药次数后疼痛缓解。
343本组有2例因硬膜外导管内有血凝块，请麻醉师拔除硬膜外导管，改用静脉自控镇痛方式。
4小结
随着加速康复外科的不断推广，硬膜外镇痛为术后疼痛提供有效的镇痛方法［3］。为减少镇痛不全的发生率，护士应该注重术前镇痛知识宣教，加强使用PCEA患者的巡视，提高护理质量，并应重视医护沟通，及时解决患者疼痛问题。同时应对护士加强疼痛管理知识的培训。同时我院样本的局限性，总结出硬膜外镇痛不全原因中，患者和医护人员对疼痛的认识不足导致的例数多，在临床上可能会遇到其他的问题，需要医护人员更多的关注，及时的弥补。
参考文献
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论文作者:徐应玲周达梅黄海霞杭太香通讯作者
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
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