蒲城县医院血液净化科 715500
【摘 要】临床治疗肾衰竭主要根据不同患者的病情及实际情况，选择性的对患者采取合理有效的治疗方案。在肾衰竭一体化治疗实施过程中，如何以人为本，以护理程序为指导，倍受护理医护人员关注。慢性肾衰竭的护理包括有非透析治疗、透析治疗前后的护理以及其中所发生的特殊情况如并发症、生命体征监测等。
【关键词】肾衰竭；非透析治疗；透析治疗
前言
慢性肾衰竭（CRF）是一组临床综合征。由各种慢性肾衰竭实质疾病进行性发展，缓慢地出现肾功能减退，最终出现功能衰竭[1]。其原发病因的治疗则显得十分重要，关键在于：保存残余肾功能，延缓慢性肾功能不全的进程。肾衰竭期，指导选择适当的肾脏替代治疗方案，提高患者整体生存质量和回归社会能力，从慢性肾衰竭的非透析治疗到如何保证患者透析的充分性、顺应性，这一连续的综合治疗过程称慢性肾衰竭的一体化治疗。
1 慢性肾衰竭的非透析治疗
1.1 观察要点及措施
1.1.1 严密观察病情变化，每日测体重与24小时尿量、测血压、24小时出入量，观察是否有体液潴留或脱水。维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。如有汗多、发热、室温高等状况，入水量应酌加；当有水、钠潴留，可用利尿药。要积极处理高钾血症。观察贫血程度，有无出血倾向（消化道、皮肤、粘膜、咯血等）。临床表现为乏力、头晕、食欲不振、心力衰竭加重等。
1.1.2观察饮食治疗执行情况，随时调理。以及心理活动和情绪波动情况，及时疏导不良情绪[2]。
1.2饮食管理
给予高热量、高维生素、优质低蛋白饮食，浮肿时限制水及钠盐摄入量；避免摄入高钠食品，如泡菜、酱油等；摄入含低磷的食物。保证足够能量摄入，低蛋白饮食一般0.6g/d就可以维持；应每日补充少量叶酸（5mg/d），复合维生素、维生素B6等。
1.3心理护理
向患者介绍慢性肾衰竭、尿毒症的治疗进展，开导患者以积极乐观态度正确对待疾病；加强治疗，减轻症状，提高生活质量；鼓励长期透析；做好亲属工作，给予患者温暖，鼓励其多进行社会活动，回归社会；妥善处理医疗保障问题。
1.4用药护理
必须严格按照使用方法，如：使用利尿药、强心药要时定时测血压；使用肾毒性小的抗生素，剂量为正常用量1/2；促红细胞生成素使用时应经常更换注射部位。
1.5对症护理
呕吐、腹泻频繁的患者应注意水、电解质失衡，出现及时通知医生；呼吸有氨味者，易并发口腔炎，应加强口腔护理；由于代谢产物潴留易引起皮肤瘙痒者应做好皮肤护理，禁用碱性肥皂水及化学液清洗皮肤，同时做好预防压疮发生。
2慢性肾衰竭的透析治疗
2.1 定义
血液透析治疗是指血液经由半透膜（人工肾），利用弥散、对流等原理清除血液中的溶质与水分，并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的。血液透析治疗的基本原理有弥散、超滤、及吸附等[3]。
2.2 血液透析的适应证
2.2.1 急性肾衰竭
①无尿或少尿2天（48小时）以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者。
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②血尿素氮（BUN）21.4~28.6mmol/L（60~80）mg/d或每日升高10.7mmol/L（30mg/dl）
③血肌酐>=442umd/L（5mg/dl）
④高钾血症；k+>=6.5mml/L
⑤代谢性酸中毒
2.2.2 慢性肾衰竭
SCR>=707umol/L（8mg/dl）BUN>=35.7Mmol/dlCcr（内生肌酐清除率）<=5ml/min并有下列如：
①出现心力衰竭或尿毒症性心包炎
②难以控制的髙磷血症
③严重电解质紊乱
④明显水钠潴留等
2.3 影响透析效率的因素
由于尿毒素、BUN的清除率是影响患者透析治疗预后重要的指标之一，因而增加BUN的清除是延长患者透析治疗长期存活的关键。高效血液透析与透析器面积的大小、透析的血液速度、每次透析时间的长短是否存在循环有密切关系。采用大面积透析器（>1.4M2），血流量250~300mL/min，尽量减少血液无效循环，保证透析时间>4小时，是透析的基本条件。营养好坏在透析患者中是决定存活率的最重要因素之一[4]。
2.4血液透析的护理
做好患者及亲属的心理护理，使其了解血液透析治疗的目的、意义、必要性、方法及注意事项，使其心态平和；建立血管通路，一般行动、静脉造口术：血管的选择顺序先上肢、后下肢、先左侧后右侧，最好选择质地好、通畅、管径大无炎症的动、静脉。了解患者饮食，记录出入水量、体重增长、血尿素氮、肌酐、电解质、酸碱平衡变化以及有无出血等防止造口受压及阻塞。根据患者选择透析方案，强调透析处方、医嘱个体化；透析中监护：透析前测患者的体重、体温、脉搏、血压。在透析过程中，生命体征的监测十分重要，一般患者每隔30~60分钟记录一次。危重患者15~30分钟一次，及时发现并发症，防止意外情况发生。严密监测透析机的各项指标，观察有无血液分层、静脉压高低、血液透析颜色等。一次脱水应控制在2~3L，或不超过体重的4%。保持血路管道的通畅，防止管道接头松脱出血[5]。
2.5 血液透析并发症的处理
2.5.1 透析中低血压
指收缩压下降>20mmhg或平均动脉降低10mmhg以上并有低血压症状处理如下：1采取平卧位2停止超滤3补充生理盐水100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液4上述处理后如血压好转期间密切观察血压变化如无好转应补充生理盐水等扩充治疗或停止透析，尽快查找原因。
2.5.2 头痛胸痛和背痛
在明确病因的基础采取相应治疗必要时应用乙酸氨基酚等。
2.5.3 溶血
表现为胸痛、胸部压迫感、发热等一担发生立即寻找病因；处理有1重者停止透析，关闭血管通路放弃血液2及时纠正溶血，必要时输新鲜全血3严密监测血钾防止高钾血症
2.5.4 失衡综合征
透析开始时，血内代谢废物清除较快，血激浆渗透压下降过快，但由于血脑屏障，脑内的尿素下降较慢，造成两者间渗透压差，体液向脑内移动，引起脑水肿。除尿素外，电解质与酸碱度也可能发生平衡失调。临床上血尿素氮越高，透析时血尿素氮下降越快的病人，发生此并发症的机会越大，临床表现有轻者可发生头痛、呕吐、烦躁不安，重者可出现精神异常、惊厥、昏迷甚至死亡。预防及治疗原则为防止血浆渗透压的急剧下降[6]。
3小结
通过这次的课题学习，了解到慢性肾衰竭可由多种病因所导致，一旦发生慢性肾衰竭，其原发病的治疗则显得特别重要。最终出现肾功能衰竭时，具体问题具体分析，以一种辩证的方法去治疗肾衰竭，不断的提高护理人员的专科知识技能，以人道主义去关爱病人，尽量把治疗的方案做到降低影响病人最小的生活质量。为了能做到一体化的质量效果不断努力。
参考文献：
[1] 王玉栓.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008：8.
[2] 石祥云，李世奇.实用临床护理“三基”训练[M].湖南：湖南人民出版社，2009：9.
[3] 文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2010：4.
[4] 陈香美.血液净化标准操作规则[M].北京：人民军医出版社，2010：6.
[5] 吴阶平.中国医学百科全书五十泌外科学[M].上海：上海科学科技出版社，1982：6.
[6] 朱念琼.高级临床护理[M].中南大学出版社，2010：6.
论文作者:杨怡昕,张冬蕾
论文发表刊物:《航空军医》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/17
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