[关键词] 罗哌卡因；布比卡因；蛛网膜下腔阻滞；混合痔手术；肛门运动阻滞
[Abstract] Objective To observe and compare the anesthetic effects of small-dose and low-concentration ropivacaine hydrochloride and bupivacaine in spinal subarachnoid block （lumbar anesthesia） for mixed hemorrhoid surgeries. Methods Sixty patients who would be undergone mixed hemorrhoid surgeries in our hospital from July to December 2019，in ASAⅠ to Ⅱ were evenly divided into two groups by random number table.Each group was carried out lumbar anesthesia through interspace between L3 and L4.In groupⅠ，0.25% ropivacaine hydrochloride in 7.5 mg was applied，while in group Ⅱ，0.25% bupivacaine in 7.5 mg was adopted.The sensory block （by acupuncture），intraoperative rectal stretch reflex，the number of surgical patients evaluating relaxation of anal tube at the beginning of surgery，duration of anal tube relaxation，and recovery rate of anal contraction at the end of surgery was observed between two groups respectively. Results The level of sensory block in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ，with a statistical difference（P<0.05）.The reflectance of intraoperative rectal stretch in group Ⅰ was higher in comparison with that in group Ⅱ，with a statistical difference（P<0.05）.There was no statistical difference in satisfaction of anal tube relaxation at the beginning of surgery between two groups（P>0.05）.The recovery time of anal contraction in group Ⅰ was（45±6） min，higher than that in group Ⅱ. Conclusion Both 0.25% ropivacaine hydrochloride in 7.5 mg and the same dose and concentration of bupivacaine in spinal subarachnoid block for mixed hemorrhoid surgeries obtain favorable effects，and the former one used for spinal subarachnoid block can facilitate mixed hemorrhoid surgery，which is worthy of promotion.
[Key words] Ropivacaine；Bupivacaine；Spinal subarachnoid block；Mixed hemorrhoid surgery；Anus movement block
蛛网膜下腔阻滞（腰麻）用于混合痔手术，因其操作简单、起效快、效果满意成为临床常为采用的方法。随着混合痔手术的发展，其要求在既有腰麻麻醉的优点外，还能在手术开始处理内痔时肛门松弛，镇痛完善，同时无直肠牵拉反应。在手术后段处理外痔及整理肛管时肛门收缩适当恢复。罗哌卡因和布比卡因是腰麻经常应用的药物，合理利用罗哌卡因运动-感觉阻滞分离特性，从而满足混合痔手术的发展要求值得探讨。本研究比较两种药物应用的不同效果，为临床此类手术提供参考，也为了解低浓度罗哌卡因腰麻运动阻滞时效提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。 选择2019年7～12月本院拟行混合痔手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～60岁，体重44～92 kg，身高151～182 cm。无凝血功能障碍、脊柱畸形及穿刺部位感染等椎管内麻醉禁忌证。采用随机数字表法，将其分为2组：Ⅰ组（罗哌卡因组）和Ⅱ组（布比卡因组），每组30例。Ⅰ组平均年龄（38±5）岁，男∶女：15∶15，平均体重（66±11） kg，平均身高（168±6） cm。Ⅱ组平均年龄（37±5）岁，男∶女：16∶14，平均体重（65±10） kg，平均身高（166±6） cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术时间：Ⅰ组（65±8） min，Ⅱ组（62±7） min，差异无统计学意义（P>0.05）。手术均由同一术者完成，手术方式吻合器痔状黏膜环切术（procedure for prolapseand hemorrhoids，PPH）+外痔切除术或内痔套扎术（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）+外痔切除术。
1.2 麻醉方法
患者进入手术室后接多功能监测仪监测心率（HR）、间接动脉压（NIBP）、脉搏氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）。开放静脉，输注乳酸钠林格注射液6～8 ml/min。1%罗哌卡因（AstraZeneca AB，瑞典，批号NAFH2013-11）1 ml，加10%葡萄糖注射液稀释至4 ml，0.75%布比卡因（芜湖康奇制药有限公司，批号131006）1 ml，加10%葡萄糖注射液稀释至3 ml。于侧卧位选择L3-4椎间隙行腰-硬膜外联合穿刺，腰麻针内针穿刺见脑脊液回流排尽空气后以0.2 ml/s分别向蛛网膜下腔注入局麻药3 ml。注药时药流方向向头侧。退腰麻针向头端置入硬膜外导管4 cm备用，操作完成立即取平卧位。
1.3 观察指标
①平卧10 min，针刺法测感觉阻滞平面。②记录术中直肠牵拉反射例数。③由同一术者评价是否肛管松弛，并在肛门收缩运动恢复时记录时间。
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1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者感觉阻滞平面情况
Ⅰ组感觉阻滞平面中位数位于胸10，Ⅱ组位于胸8，Ⅰ组达胸8比例低于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者手术开始肛管松弛、直肠牵拉反射和术毕肛门运动恢复率的比较
Ⅰ组手术开始肛管松弛满意率与Ⅱ组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；Ⅰ组直肠牵拉反射发生率高于Ⅱ组，术毕肛门收缩恢复率高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者肛门收缩运动阻滞时间的比较
Ⅰ组肛门收缩运动阻滞时间为（45±6） min；Ⅱ组手术结束时肛门收缩多不能恢复，限于观察条件，未能得到其运动阻滞时效数据。
3 讨论
混合痔的治疗方法以手术为主[1]。随着对混合痔手术认识的进展，有研究发现，混合痔外剥内扎术后并发症的发生与肛门括约肌损伤有关[2]。基于此，手术对麻醉的要求是希望手术开始15～20 min，采用PPH术或RPH术处理内痔时，需要肛门松弛完成内痔处理。行后续手术步骤如切除外痔及血栓，肛周放射状切开引流等，在肛门括约肌收缩适度恢复下进行。这既有利于减少括约肌损伤，也有利于皮肤对位，减少肛管瘢痕，及时评估肛管张力，进而有利于减轻术后淤血疼痛，促进术后恢复。其要求麻醉运动阻滞时间短而感觉阻滞时间较长。临床行蛛网膜下腔阻滞时，常用浓度0.5%布比卡因15～20 mg或0.5%～0.75%罗哌卡因10～15 mg[3]。已有研究者认为，0.25%布比卡因的腰麻应用于PPH术是较适宜的浓度，术中肛门松弛良好，直肠牵拉反射较轻，术后运动阻滞程度较轻、尿潴留发生率较低，利于患者术后早日恢复[4]。罗哌卡因是一种长效左旋酰胺类局麻药，罗哌卡因随剂量浓度变化也具有类似布比卡因药效的规律[5]。罗哌卡因相对布比卡因具有较低的心脏和中枢神经系统毒性，运动神经阻滞效力低和时效较短。有研究表明，两种局麻药产生的运动神经阻滞效力比为0.61。罗哌卡因腰麻运动神经阻滞的ED50为7.5 mg[6]。
本研究通过应用小剂量低浓度局麻药，期望在得到较广的感觉阻滞平面同时，减弱运动阻滞强度和阻滞时间。当腰麻中采用0.25%罗哌卡因7.5 mg，术者评估肛门松弛满意，术中置入肛门直肠镜便利，不影响操作。可能因为重比重局麻药时，支配肛门扩约肌及肛提肌神经的骶2～4阻滞更充分。而较低的浓度一方面能使运动阻滞时效缩短，另一方面相对大的局麻药注入容量使阻滞平面较高，有利于减少直肠牵拉反射。当术者感觉扩肛阻力增大，可见肛周皮肤皱褶时，表明肛门收缩恢复，运动阻滞效力减弱。本研究统计，0.25%罗哌卡因7.5 mg用于蛛网膜下腔阻滞肛门收缩运动阻滞时间为（45±6） min，对观察其腰麻运动阻滞时效有一定参考意义。也有研究显示，0.5%罗哌卡因运动阻滞持续时间是（118±21） min[7]。另有观察显示，0.667%重比重罗哌卡因运动阻滞持续时间为（78±27） min[8]。不同浓度、不同剂量罗哌卡因腰麻运动阻滞时效不同，目前此方面资料不多，尚需要更多研究。需要说明的是，本研究未采用肛门松弛程度的指标，而比较腰麻运动神经阻滞程度多采用Bromage评分[6，9]，本研究不作为评价运动阻滞效力强弱的依据。
本研究中0.25%布比卡因7.5 mg腰麻阻滞平面更高，直肠牵拉反射减少，手术结束时肛门收缩多不能恢复。限于观察条件，布比卡因组手术结束时，未能得到其运动阻滞时效数据。根据研究认为，腰麻中15 mg剂量罗哌卡因不仅能接近10 mg剂量布比卡因的麻醉效能（罗哌卡因对患者感觉和运动的阻滞程度和时效接近于布比卡因），还能减少其可能产生的并发症[10]。本研究中，相同剂量罗哌卡因阻滞平面低于布比卡因组，直肠牵拉反射多于布比卡因组，与上述结果相符。本研究中，3例直肠牵拉反射表现为轻微下腹不适，无恶心、心动过缓、血压下降等表现。因时间短暂，未作特殊处理，未对患者及手术进行造成不良影响。但也有关于混合痔手术中出现严重迷走神经反射情况的文献报道[11]。另有文献提出，在混合痔PPH术中腰麻阻滞平面达胸10水平是合理水平[12]。通常情况下，适当补足血容量，对症应用阿托品等是常用有效的防治迷走神经反射措施。此外，在腰-硬联合麻醉中腰麻平面不足时，硬膜外适量给局麻药可提升阻滞平面。
综上所述，0.25%罗哌卡因7.5 mg和同样浓度剂量的布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞在混合痔手术是可行的。0.25%罗哌卡因7.5 mg用于蛛网膜下腔阻滞肛门收缩运动阻滞时间为（45±6） min，因其运动阻滞特性，术毕肛门收缩运动恢复率高，为满足混合痔手术提供便利条件，值得推荐。
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论文作者:张伟
论文发表刊物:《世界复合医学》2020年2期
论文发表时间:2020/5/6