麦甘树 江汉联
【摘 要】 目的 探讨多层螺旋CT（MSCT）曲面重建 (CPR) 成像诊断腰椎峡部裂在临床应用价值。资料与方法 搜集2010年6月至今在我院X线片显示腰椎滑脱并行腰椎MSCT容积扫描病例120例，经后处理检出的腰椎峡部裂88例。分析其CPR成像的CT表现，并与单纯轴位平扫图像进行比较。结果 120例腰椎滑脱中88例合并腰椎峡部裂，腰椎峡部裂在CPR图像上均得到清晰显示，表现为腰椎峡部不规则骨质缺损及边缘硬化。其中微小裂隙56处，不完全裂隙14处，合并骨痂、骨赘及碎骨片形成23处。结论 腰椎滑脱病例经常合并腰椎峡部裂，在MSCT CPR成像能清晰、直观的显示腰椎峡部裂隙形态，并且能发现同时发生于多个椎体的多发性腰椎峡部裂及其周围相关继发病变的影像学征象，极大地提高了对腰椎峡部裂的诊断准确率，对腰椎滑脱临床治疗意义重大。
【关键词】 多层螺旋 CT； 曲面重建； 腰椎峡部裂； 腰椎滑脱
腰椎峡部裂是一种常见的脊柱疾病，也称椎弓崩裂，是引起下腰痛的常见原因之一，总体发病率为3％～10％［1-2］，是引发腰椎滑脱的主要原因，在腰椎滑脱的稳定性意义重大。传统X线平片和单纯轴位平扫是诊断腰椎峡部裂的常用检查手段，但是漏诊率较高且显示信息较少［3］。腰椎峡部解剖结构特殊，在三维空间上与人体的矢状、冠状、横断面均不平行，这就加大了影像检查的难度。多层螺旋CT曲面重建(curved planar reformation，CPR)技术能将L1~L5双侧腰椎峡部及椎小关节同时展示在同一个平面上，避免了腰椎峡部裂与椎小关节间隙相混淆及多发性腰椎峡部裂的漏诊，为正确诊断本病提供了更多更详尽的影像学信息。笔者从120例腰椎滑脱的腰椎多层螺旋CT容积扫描患者中，搜集经后处理检出的88例腰椎峡部裂影像学资料，探讨CPR成像技术诊断腰椎峡部裂在腰椎滑脱中的应用价值。
资料与方法
1．一般资料： X线片均显示有腰椎滑脱征象患者120例，其中，男98例，女22例，年龄16~75岁，平均56岁。病史主要以腰腿痛就诊，其中2例有腰部外伤史。
2．扫描及重建方法：采用Toshiba Asteion 4层螺旋CT机。患者取仰卧位，扫描范围自L1椎体下缘至S1椎体上缘。扫描参数：管电压120kV，管电流250mAs，螺距1，容积扫描层厚5 mm。扫描完成后利用原始数据进行层厚2.0 mm薄层重建，重建间隔1.0mm，把薄层重建图像传输到工作站进行最大密度投影(MIP)处理。CPR成像方法：在矢状位最大密度投影(MIP)图像上，自L1上关节突开始至S1上关节突止，按照“上关节突~峡部~下关节突~椎小关节间隙~上关节突”的“S”形成像轨迹重建，即可获得L1~L5双侧腰椎峡部及椎小关节冠状位CPR图像。在冠状位MIP图像上，按照上述“S”形成像轨迹分别重建，即可获得L1~L5双侧腰椎峡部及椎小关节矢状位CPR图像。X线照片：腰椎照正侧位及双斜位。
3．统计学方法：CPR图像及单纯轴位平扫图像均由高年资放射诊断医生采用双盲法分别进行观察。结果再与平片作比较，统计学采用X2检验比较两组图像检出率的差异。
结 果
1．120例腰椎滑脱病例中有88例合并腰椎峡部裂：本组68例均为双侧腰椎峡部裂，占78%，其中L5 43例，占63%，L4 20例，占29%，L4、5同时多发3例，占8.0%。
2．腰椎峡部裂的形态：冠状位CPR图像上所显示腰椎峡部裂都表现为由内上至外下走行的斜行低密度裂隙，呈现为“断翼征”，并与其上方接近矢状走向的椎小关节间隙共同构成“双关节征”。矢状位CPR图像上所显示腰椎峡部裂都表现为由后上至前下走行的低密度裂隙，呈现为“断柄征”。本组88例90处腰椎峡部裂CPR图像上均显示腰椎峡部不规则骨质缺损及边缘硬化。其中微小裂隙6处，不完全裂隙4处，合并骨痂、骨赘及碎骨片形成23处。
3．CPR成像和单纯轴位平扫对腰椎峡部裂检出的比较：CPR成像检出腰椎峡部裂88例90处，其中L5 43例，L4 20例，L4、5多发3例。单纯轴位平扫检出腰椎峡部裂43例46处，其中有6处微小裂隙和4处不完全裂隙均未显示，4处裂隙被误认为椎小关节间隙。两者对腰椎峡部裂的诊断率有显著性差异(X2=11.64，P<0.05)。
讨 论
腰椎滑脱是引起腰疼的病因，也是比较难治疗、容易引发并发症的病因，腰椎滑脱的稳定性，与临床治疗方法、治疗效果息息相关。所有腰椎滑脱病例都应该加照腰椎过伸、过曲侧位片，根据滑脱上下椎体的活动度分为3级，I级<0.5cm，II级0.5-1.0cm，III级>1.0cm，腰椎活动度大说明稳定性较差，容易造成神经压迫，加上个人自身活动造成神经反复的压迫，加重局部炎症，引起双下肢放射痛，甚至双下肢萎缩残废。腰椎峡部裂是影响腰椎滑脱稳定性的原因，腰椎峡部裂是指腰椎一侧或两侧椎弓根上下关节突之间的峡部骨质断裂失去连续性，可单侧或双侧发生，约95%患者发生在L5峡部[8]。发生于双侧腰椎峡部者椎体滑脱活动度较大，属于不稳定性，本组有23例，占95%。腰椎峡部作为椎弓枢轴中心，承受椎体所受的大部分应力或张力。孙广林等9]对500例腰椎峡部形态和结构进行观察，结果显示形态学上L4和L5峡部与其他腰椎峡部相比有差别，L1-3峡部多为三棱柱、四棱柱或椭圆柱，而在L4中约26%、L5中约96%为新月形，这种新月形形态在应力作用下易发生断裂。
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1．影像学不同检查方法的优缺点： X线平片、椎间盘CT平扫和椎弓反角度扫描在腰椎检查的优缺点：长期以来一直以X线平片作为首选检查方法，多数X线平片腰椎滑脱可明确诊断，在45°斜位平片上腰椎峡部裂可发现，正常附件的投影形似“猎狗”状，腰椎峡部似“狗颈”，当峡部断裂时，“狗颈”部出现斜行的条带状透亮裂隙—“猎狗项圈征”。但X线平片为重叠图像，可因结构重叠而漏诊为其缺点。以腰腿痛症状就诊，经常被当作椎间盘病变而行椎间盘CT检查。椎间盘CT检查多数情况下扫描范围是以上下终板为界，椎小关节与椎间盘位于同一层面而得以清晰显示，但CT检查以平卧位，对腰椎滑脱不好诊断，腰椎峡部裂通常发生在椎弓根下2~9mm之内[4]，故对腰椎峡部裂者不论有无椎体滑脱均不能显示其直接征象，只有在伴有椎体滑脱时才能显示出“双边征”、“假性椎间盘膨出佂”及“椎管前后径拉长佂”等间接征象，因此也常常造成腰椎峡部裂的漏诊。椎弓反角度扫描通过倾斜CT机架保证切层方向与腰椎峡部走行平行，所获图像可直观地显示腰椎峡部冠状解剖结构及相邻组织关系，是单纯轴位平扫的一种重要补充。它在显示“双关节征”、“双管征”等峡部裂征象时明显优于单纯轴位平扫。但椎弓反角度扫描需大角度倾斜机架，从而造成扫描困难甚至无法扫描［5，6］。
2．MSCT曲面重建（CPR）技术对腰椎峡部裂的诊断：虽然腰椎椎弓解剖结构的特殊性使得峡部在三维空间上与人体的矢状、冠状、横断面均不平行，加大了影像学检查的难度，但CPR作为MSCT的一种后处理技术，最大的优势在于能够将走行迂曲的组织结构完全展示在同一个平面上，避免了复杂或重叠的解剖因素的影响[7]。笔者在矢状位MIP图像上自L1上关节突开始至S1上关节突止，按“上关节突~峡部~下关节突~椎小关节间隙~上关节突”的“S”形人工成像轨迹，将L1~L5腰椎峡部在冠状面上完全伸展开来，获得L1~L5双侧腰椎峡部及椎小关节的冠状位CPR图像，这时每个椎弓附件形态均呈蝴蝶状，双侧上关节突形成上翼，下关节突形成下翼，腰椎峡部位于上下关节突之间，峡部裂隙表现为“断翼征”。在冠状位MIP图像上按照上述“S”形成像轨迹，将L1~L5腰椎峡部在矢状面上完全伸展开来，获得L1~L5双侧腰椎峡部及椎小关节的矢状位CPR图像，这时椎体、椎弓根和腰椎峡部形成倒烟斗状，峡部断裂致“烟斗柄”断开，形成“断柄征”。CPR成像除更为直观地显示腰椎峡部裂隙外且能在同一幅图像上完整显示出L1~L5的双侧腰椎峡部结构，很好的避免了多发性腰椎峡部裂的漏诊。本组2例同时发生于L4、5的多发性腰椎峡部裂部分裂隙在单纯轴位平扫图像上漏诊，而在CPR图像上却全部得到很好的显示。CPR成像在同一幅图像上不仅能完整显示L1~L5的腰椎峡部结构，也能同时显示L1~S1的椎小关节。冠状位CPR图像上椎小关节间隙位于腰椎峡部裂的上方呈由外上至内下走行，而腰椎峡部裂则略呈由内上至外下走行的低密度裂隙，两者共同构成了“双关节征”，从而使到腰椎峡部裂与椎小关节间隙变得容易鉴别。CPR成像还能很好地显示腰椎峡部裂隙边缘增生硬化、骨赘、碎骨片、断端错位及假关节形成等继发改变及邻近椎小关节病变。但对椎间盘后突、椎管形态及椎体滑脱的显示则不如经椎体中央的正中矢状MPR。
总之，一切诊断目的是为了治疗，对椎体滑脱患者是保守治疗或手术治疗方案的选择，对效果及预后影响很大，腰椎峡部裂是椎体滑脱的稳定性起到关键因素，多层螺旋CT曲面重建技术，为详细观测腰椎峡部裂提供准确诊断、测量裂隙宽度及程度，而且能明确同时发生于多个椎体的多发性腰椎峡部裂及邻近椎小关节的详细解剖结构。单从诊断角度考虑，CPR成像是最理想的成像方法。多模式、多角度的观察方式可为临床医生提供更全面更解剖化的影像学信息，极大地丰富了临床对腰椎峡部裂的认识，为临床制订治疗方案提供了更多更可靠的依据。
参考文献
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论文作者:麦甘树,江汉联
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：腰椎论文; 关节论文; 裂隙论文; 冠状论文; 图像论文; 椎体论文; 椎间盘论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;