（普定县人民医院；贵州安顺 562100）
【摘要】?目的：探讨不同剂量的含钙透析液在高危出血患者行连续性肾脏替代治疗时用局部枸橼酸钠抗凝的护理及应用进行分析。总结护理要点和小剂量透析液的具体应用，以供临床借鉴。方法：选取2017年1月～2018年1月我院收治的26例需要进行CRRT治疗的高危出血患者作为研究对象，分为两组:血流量均为130-150ml／min。A组透析液量：1L/h,B组：2L/h，置换液均为1L/h。分别在治疗后5min、1h、每2～4h及结束时监测患者滤器前后静脉血气分析值，监测pH、碳酸钠，剩余碱(BE)及钙离子水平，并记录治疗中的不良反应及体外循环凝血情况。结论 :在对高危出血患者行连续性肾脏替代治疗过程中，小剂量枸橼酸局部抗凝方式有着较为显著的效果且经济支出相对少，适当的护理干预能够更好地保障治疗效果，降低不良反应的发生。
【关键词】枸橼酸钠抗凝；高危出血；连续性肾脏替代治疗；护理；含钙透析液；
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）在临床上常用于治疗危重患者，而要想确保其治疗效果，抗凝在其中有着非常重要的作用，能够避免患者血液在体外循环管路当中凝结形成血栓[1]。为此，在CRRT治疗过程中，通常都会使用肝素、低分子肝素钙等抗凝剂来对患者进行抗凝，可是在抗凝过程中很有可能会出现高危出血这一风险，尤其是对于那些活动性出血患者而言，抗凝剂的使用会对患者造成不利影响而出现凝血问题，最终影响治疗效果[2]。为此，在临床治疗过程中，选择合适的抗凝剂和较为良好的护理措施，对于提高治疗效果有较为显著的作用，我科已成功对26例有高危出血倾向的患者进行局部枸橼酸局部抗凝治疗，均达到安全、有效的治疗目的，积累了一定的临床护理经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月～2018年1月我院收治的26例需进行CRRT治疗的高危出血患者作为研究对象，其中，男19例，女7例；年龄52～75岁；随机将其分成A组和B组，各13例，两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 仪器和材料
费森尤斯multiFiltrate CRRT机（内设枸橼酸钠抗凝程序）以及配套管路，ABL灵悦血气分析仪，血管通路均属于动静脉内瘘、深静脉置管，一次性使用无菌血液透析导管（尼普洛），4%枸橼酸钠、10%葡萄糖酸钙，NS2000ml/袋，5%碳酸氢钠，10%KCl以及青山利康含钙无钾无碱基置换液。置换液4000ml与碳酸氢钠250ml混用，并加入KCl注射液致钾离子浓度为4.5mmol/l。
1.2.2 方法
两组患者均进行抗休克、输血以及止血等治疗，治疗时间均为8～12h，血液净化过程均是用CVVHDF模式，选用前稀释，血流量为130 mL/min～150 mL/min，A组采用局部枸橼酸钠抗凝方式治疗,初始泵速为血液流速的1.15～1.35倍；透析液量1L/h、置换液量：1L/h;B组则采用局部枸橼酸钠抗凝方式治疗，血流量为130 mL/min～150 mL/min，初始泵速为血液流速的1.45～1.70倍。此外，还需要进行相应的护理，具体措施如下：（1）病情监测。在对患者进行护理的过程中，对患者各项生命体征进行监测，此外，对于患者酸碱平衡、电解质进行监测，同时还需抽取血标本。（2）对各输注管路进行处理，在输注过程中还需做好醒目标识，确保输注的准确性。（3）保护血管通路，在导管使用之前，进行常规消毒以及铺巾，并且还需要使用10 mL注射器抽出导管动、静脉端内的原封管液及血液4 mL注射在无菌纱布上看是否有血凝块，在确保导管内血流是通畅的之后，就可以连接好血管通路并且进行CVVHDF治疗。遵医嘱设置体外循环血流速度引血时100ml/min，血路建立后调至140ml/min，透析液速度1L/h, 置换液速度为1L／h，将枸橼酸泵入滤器之前，起始量为173ml/h，碳酸氢钠泵入到滤器之后（因使用含钙置换液），静脉回输端，（其速率为透析液+置换液所需的碳酸氢钠的量-枸橼酸里含的碳酸氢钠的量），治疗过程中根据电解质及滤器后的钙离子(Ca?2+)浓度变化来调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙泵入的速度。保证血清中Ca?2+浓度在0.9～1.15 mmol/L，滤器后Ca?2+浓度在0.25～0.5 mmol/L，直到治疗结束。根据管路中滤器前后端查血气中钙浓度，滤器前血钙浓度可以反映酸碱平衡、电解质的效果，滤器后血钙的浓度可以反映抗凝的效果，根据监测结果调整枸橼酸的速度，使滤器前后血钙的浓度达到目标值。
B组：遵医嘱设置体外循环血流速度引血时100ml/min，血路建立后调至140ml/min，透析液速度2L/h, 置换液速度为1L／h，将枸橼酸泵入滤器之前，起始量为230ml/h，初始泵速为血液流速的1.53～1.76倍；碳酸氢钠的量按所需量进行调整，其护理和血气监测法同A组。
1.3 观察指标
（1）对两组患者滤器以及管路使用时间进行观察；（2）对比两组患者酸碱平衡、电解质情况。(3)滤器的凝血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器。0～1级提示抗凝有效，2～3级提示抗凝效果欠佳。静脉壶凝血程度根据观察分为无凝血、少许凝血与明显凝血，如果凝血不存在为无凝血，凝血不明显或极为轻微为少许凝血[3]。根据滤器及静脉壶的凝血情况结合跨膜压、动脉压、静脉压及滤器压的变化考虑是否更换滤器。
1.4 统计学分析
应用SPSS16.0统计软件对研究结果进行分析，计量资料以均数标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
患者进行血液透析前后结果显示，患者血液PH值、HCO-浓度和钙浓度在透析前后具有显著性差异（P＜0.05），其他项目差异不明显。具体结果见表2所示。
3护理
3.1 血路管道的护理
上机前维护血管通路，取下动脉端肝素帽，含碘消毒剂螺旋式消毒导管接口，连接5ml注射器，打开动脉夹（红色），回抽导管内的肝素及血液3ml，夹闭动脉夹。将回抽的血液均匀打在备用的方纱上，观察有无凝血块，如有凝血块，则需再抽2ml血液，再次打在方纱上观察，重复三次仍有凝血块，通知医生后给与导管内溶栓及更换管路；如无则进行下一步，打开动脉夹，生理盐水20ml脉冲式冲洗管路，同时观察导管是否通畅，冲洗后夹闭动脉夹注射器注射器暂不移除，同法维护静脉端准备连接患者。保证管路通畅，无扭曲、受压、无脱落。置静脉管路的下肢相对制动，减少不必要的报警而中断血泵的运转，防止影响枸橼酸、钙与血流速度相匹配的速度输入。
3.2 密切观察
3.2.1 设专人定时测定患者各项指标，并及时、准确记录。密切观察透析过程中循环系统的动脉压、静脉压、废液压和透析器及透析管路的凝血情况，发现异常及时报告医生进行处理。外周游离钙浓度监测的频率根据病情而定，一般临床情况相对稳定的患者，开始治疗后5min一次，1h内检测1次，2h后再检测1次，如果无明显异常2～4小时监测即可。如果发现异常，立即报告医师，调整枸橼酸钠的浓度或静脉壶补钙，调整后2h内应再进行1次检测，直至稳定为止。 常规观察记录患者的生命体征、临床症状，包括血压、心率、呼吸、脉氧饱和度；危重患者行床旁心电监护；若患者意识清醒，可询问患者有无唇周、四肢麻木，肌肉抽搐等症状，可更直观、快速的发现低钙症状，。
3.2.2 快速处理机器报警，保证血液循环，协助患者摆好体位，以免穿刺针刺破血管或留置导管位置发生变化而引起血流量不足，遇有问题快速处理，尽量缩短停泵时间，此外，在治疗过程中更换置换液，以及各种原因引起的机器报警等，均应快速反应，给予处理，保证不间断地输入枸橼酸钠。
4.小结
对于高危出血患者而言，在使用枸橼酸抗凝CRRT治疗的过程中，要想真正的发挥出治疗的有效性，抗凝作用的发挥至关重要，以此实现对患者治疗期间安全性的最大限度保证。因此，在对高危出血患者使用枸橼酸抗凝CRRT治疗时，应当实施相应的护理干预。
综合性安全护理干预能够从患者的实际情况出发，坚持以患者为中心的原则，从患者的生理、心理及经济出发，从密切监测患者的病情发展、保护血管通路、液体的有效管理、体温合理控制、体外管路凝血情况的观察、抗凝并发症的观察等方面出发，及时对各项治疗参数进行调整，以此保证患者的安全，进一步的为患者的康复做好相应的安全处理措施。
综上所述，在对高危出血患者行连续性肾脏替代治疗过程中，枸橼酸局部抗凝方式有着较为显著的效果，而选择适当剂量的透析液的护理干预能够更好地保障治疗效果，降低不良反应的发生及节省经济支出。
参考文献
[1]喻 文,罗红敏.危重患者持续肾脏替代治疗过程中局部柠檬酸钠与局部肝素抗凝的比较:一项多中心随机对照临床研究[J].中华危重病急救医学,2016,28(3):284-284.
[2]刘占肖，杨松涛. 枸橼酸局部抗凝在高危出血患者连续性肾脏替代治疗中的应用及护理[J]. 中国现代医药杂志，2017，19（8）：76-78.
[3]严莉. ICU高危出血患者在CRRT中应用枸橼酸钠抗凝的护理体会[J]. 现代养生月刊，2017，10（4）：125-126.
论文作者:朱胜,, 黄健
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年6月6期
论文发表时间:2019/10/21
标签：患者论文; 滤器论文; 凝血论文; 枸橼论文; 管路论文; 浓度论文; 静脉论文; 《中国医学人文》2019年6月6期论文;