南华大学附属第二医院创伤骨科 421001
【摘 要】目的：探讨后路经伤椎椎弓根置钉内固定技术较传统跨伤椎椎弓根置钉内固定术治疗胸腰段骨折的术后及随访时的疗效优势。方法：回顾性分析我院收治的38例胸腰段骨折患者，其中18例患者行后路伤椎置钉内固定治疗胸腰段骨折（A组），另外20例患者行后路跨伤椎椎弓根置钉内固定治疗胸腰段骨折（B组）。分别统计手术时间及术中出血量，测量手术前后及随访时伤椎Cobb角的矫正及丢失、伤椎前缘高度比（FVHR）矫正及丢失、脊髓神经功能ASIA分级及术后疼痛视觉模拟评分（VAS）。结果：两组患者手术时间、术中出血量对比差异不明显，P＞0.05；伤椎Cobb角度术前、术后对比差异不明显，P＞0.05，但末次随访值对比差异显著，P＜0.05；FVHR术前、术后对比差异不明显，P＞0.05，但末次随访值对比差异显著，P＜0.05；VAS评分术前和术后即时对比差异不明显，P＞0.05，但末次随访值对比差异显著，P＜0.05。结论：伤椎椎弓根置钉内固定术均明显优于传统的跨伤椎椎弓根置钉内固定术，对于患者术后腰背部疼痛程度方面也存在优势。
【关键词】胸腰段骨折；伤椎置钉；跨伤椎置钉；内固定
胸腰段骨折（TLF）是脊柱骨折中最常见的骨折部位，占所有脊柱骨折的30％～60％，也是临床中最常见的损伤之一[1]。目前，后路跨伤椎椎弓根钉棒系统复位内固定术在手术治疗胸腰段骨折中的应用最为广泛，但在原有的跨伤椎椎弓根钉棒系统复位固定的基础上，加用骨折椎椎弓根置钉（即伤椎置钉内固定术），研究显示增强了复位矫正效果、增强了节段稳定性、减少了后凸矫正和椎体高度丢失，避免了术后腰背部疼痛等相关并发症。本次研究基于上述背景，选取我科分别应用后路经伤椎椎弓根置钉内固定术和常规后路跨伤椎椎弓根钉-棒系统内固定术治疗所收治的一组胸腰段骨折的患者，结合术前及术后的临床表现和影像学等相关资料来比较两种术式的近期和远期的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我科自2013年6月至2014年6月所收治的38例胸腰段骨折患者。其中后路经伤椎椎弓根置钉组，简称伤椎置钉（A组）18例，男10例，女8例，年龄为22～51岁，平均（37.4±7.7）岁。后路短节段椎弓根钉-棒固定组，简称非伤椎置钉（B组）20例，男15例，女5例，年龄为22～53岁，平均（40.0±9.2）岁。随访6个月至18个月。
1.2.手术方法
非伤椎置钉组：胸椎采取Roy—Camille进针法确定进针点位置进针，腰椎则采取“人字嵴”进针法及Weinstein进针法互相定位确定进针点位置进针，在伤椎相邻的上下椎体双侧置入椎弓根螺钉，根据术前影像学资料及术中C形臂透视情况来决定螺钉的头倾及尾倾的角度大小，确定置入的椎弓根螺钉平行于椎体的上下终板。按胸腰段生理弧度预弯纵连接棒，安装后撑开复位，旋紧椎弓根钉尾端螺帽固定[2]。
伤椎置钉组：伤椎相邻的上下椎体置钉同非伤椎置钉组。根据术前伤椎形态特点，进行伤椎置钉。双侧椎弓根结构完整者，可按常规方式行双侧椎弓根置钉，一侧椎弓根结构完整者，而另一侧椎弓根因骨折涉及致使其结构破坏者，可在椎弓根完整侧置入椎弓根螺钉。置钉时根据椎体骨折情况，调整螺钉的头倾及尾倾的角度，确保应指向未受损椎体区域，以增强螺钉把持力度。撑开并复位骨折椎体按照非伤椎置钉组的方法，连接椎弓根螺钉的顺序为先连接远离伤椎侧螺钉并予以固定，最后连接并固定伤椎上的螺钉[3]。
根据患者骨折的类型及是否存在脊髓损伤在置钉并固定后行椎板减压，若椎管前壁有突出骨块压迫硬膜囊者，可用“L”形骨铳将其向前复位入椎体内，透视下见骨折复位尽量满意后，用减压所得碎骨块于伤椎的上下关节突关节及横突间植骨，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合关闭切口[4-5]。
1.3.观察指标及测量方法
统计手术患者的手术时间、术中出血量及术中所见，测量手术前后及随访时影像学资料，比较患者手术前后伤椎前缘高度比（FVHR）和伤椎矢状面Cobb角改善程度。
1.4.统计学方法
以SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，t检验，计数资料以例数（率）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者手术时间、术中出血量对比差异不明显，P＞0.05；伤椎Cobb角度术前、术后对比差异不明显，P＞0.05，但末次随访值对比差异显著，P＜0.05；FVHR术前、术后对比差异不明显，P＞0.05，但末次随访值对比差异显著，P＜0.05；VAS评分术前和术后即时对比差异不明显，P＞0.05，但末次随访值对比差异显著，P＜0.05。如表1所示。
附图：
患者，男，21岁，行跨伤椎椎弓根内固定术，图1、图2分别为患者术前及术后X片
患者 ，
男，46岁，行伤椎置钉内固定术，图3、图4分别为患者术前及术后X片，伤椎置入较短的螺钉
3 讨论
在本研究中可见，伤椎置钉组较非伤椎置钉组于手术并发症有差异，随访时Cobb角的丢失、伤椎前后缘高度比（FVHR）的丢失及术后随访疼痛视觉模拟评分均存在统计学差异，伤椎置钉组以上指标均低于非伤椎置钉组，可见伤椎置钉固定方式对于治疗胸腰段骨折在稳定性及减少并发症发生的方面较非伤椎置钉存在优势。
如何在伤椎椎弓根安全地置入螺钉是该术式的关键所在。结合本研究中的手术治疗的经过，本人对于伤椎置钉的手术方式的体会是：（1）伤椎椎弓根的进钉位置应尽可能地平行于骨折椎体的上终板，从而便于更好地复位与稳定性地维持，而进钉的长度则应在不加重骨折椎体移位的前提下尽可能长。伤椎椎弓根钉的主要作用是只是作为一个支点，只需在复位的过程中产生与引起骨折的机制相反的力量予以复位及承担着一部分的应力，并不需要伤有很强大的力量，若患者伤椎的骨折较为严重，可以缩短置入的伤椎椎弓根螺钉长度，或者可调整伤椎椎弓根进钉时的头倾和尾倾角度，使其未进入椎体的骨折部位即可[6]。（2）加用伤椎椎弓根螺钉只能够达到较跨伤椎椎弓根骨折更好的术中复位效果，为骨折椎体及其相邻结构损伤的重建提供一个自然的良好的基础及环境，但却不能完全代替脊柱本身的稳定性，需骨折愈合后才能得到完全的稳定性的恢复。因此对于胸腰段骨折伴前后纵韧带损伤或椎间盘的破裂而致使脊柱明显不稳的患者，即使行了伤椎椎弓根螺钉固定，也不能让其过早地负重，应根据实际情况，予以术后卧床4～6周再辅助支具外固定2个月或者进一步增加制动时间，以提供骨折愈合的充分的稳定性环境；（3）手术时机宜早不宜晚。因为脊柱的手术无需考虑患者的软组织及血运情况，只要各方面的条件允许，就应该尽早手术治疗，最好是在受伤后的一周之内进行手术，否则往往由于骨折椎的血肿机化等各方面原因使术中复位困难致骨折复位不满意[7]。
在手术操作过程中，首先应该在正常结构的椎体内置入椎弓根螺钉。在置入椎弓根螺钉时后，应该要考虑脊柱的稳定性，特别是对于那些脊柱前后纵韧带有损伤而致使脊柱稳定性极差的患者，即使进行椎弓根进钉钻孔时的压力，便可能导致脊柱稳定性破坏而使脊柱的序列移位，从而易产生脊髓损害，所以在椎弓根钻孔和置入螺钉时，应该以有齿的血管钳或巾钳提拉棘突，以形成对抗力稳定脊柱，以保证椎弓根螺钉的安全置入[8]。
综上所述，伤椎置钉内固定术可以作为一种常规的跨伤椎椎弓根内固定术治疗胸腰段骨折的补充手段，广泛地应用于胸腰段骨折的手术治疗中。
参考文献：
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[3] 李晶，吕国华，王冰，等．胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志，2005，25（5）：293-296.
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[5] 范志丹，夏虹，昌耘冰，等.伤椎传统短节段椎弓根螺钉固定与附加椎弓根螺钉固定后椎体生物力学稳定性的比较[J]．中国组织工程研究与临床康复，2008，12（26）：501l-5014．
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[7] 吴卫平，楼列名，史永振，等．经骨折椎椎弓根直接复位固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J]．中华创伤骨科杂志，2006，8（9）：838-842．
[8] 唐天驷.胸腰椎骨折患者的椎弓根短节段脊柱内固定器治疗。中华外科杂志，1986，27：272.
论文作者:1尹炳椋,2谭文甫
论文发表刊物:《航空军医》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/8
标签：螺钉论文; 脊柱论文; 术后论文; 患者论文; 差异论文; 手术论文; 椎体论文; 《航空军医》2016年第16期论文;