（陕西省延安市延安大学附属医院 陕西 延安 716000）
【摘要】 妊娠期高血压疾病早期肾损害是妊娠期高血压疾病常见的并发症之一，也是影响母婴结局的重要因素。近年来针对妊娠期高血压疾病早期肾损害的研究越来越多，本文对此做一简要概述。
【关键词】 妊娠期高血压疾病；肾损害；诊断
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）11-0024-03
The research progress of the diagnosis of early renal damage gestational hypertension disease index Yang Jing, Ren Yongbian (corresponding author), Wei Lieyan. Yan’an University Affiliated Hospital, Shaanxi Province, Yan’an 716000, China
【Abstract】The early renal damage of hypertensive disorder complicating pregnancy is one of the common complications of pregnancy induced hypertension, which is also an important factor to affect the outcome of mother and infant. In recent years, the study on the early renal damage of hypertensive disorders in pregnancy is increasing, this paper makes a brief summary of this.
【Key words】Gestational hypertension disease; Renal damage. The diagnosis
妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一组疾病，发生率为5%～12%。其所引起的全身各系统各脏器灌流减少严重危害母婴安全。肾脏为受其损害的主要靶器官之一，妊娠期高血压疾病早期肾损害的诊断是近年研究的热点。
1.机制
肾脏作为人体最大的排泄器官，是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能，既是血压调节的重要器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一。高血压肾损害是高血压不加以控制出现的严重并发症之一[1]。高血压一旦对肾脏造成损害，又可以因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍，加剧了高血压的严重程度。在各种原发或继发性肾实质性疾病中，合并高血压的患者可达到80%以上[2]。高血压早期肾损害即亚临床肾损害，是指良性肾小球动脉硬化出现临床症状（夜尿增多、蛋白尿）以前，这一段时期，常规血液和尿液检查都是正常的，临床上除夜尿增多外无明显其他症状，但肾脏储备功能已下降，采用放免法等比较灵敏的检查手段可以发现异常[3]。妊娠是女性一生中的重要阶段，与非孕期相比，妊娠期肾血浆流量约增加35%，肾小球滤过率约增加50%，由此导致的尿素、肌酐等代谢产物排泄增多，血清浓度亦低于非孕期，且肾血浆流量与肾小球滤过率均受体位影响，于仰卧位时增加，故孕妇常出现夜尿量多于日尿量。妊娠期高血压疾病（HDP）是妊娠特发性疾病，其基本的生理病理变化为全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，可引起全身各系统各器官的灌流减少。肾脏为最先受累的器官，上述病理变化不仅引起肾小球的损伤，还可有肾小管损伤或肾小球及肾小管的损伤[4]，导致肾血流量及肾小球滤过率下降，肾功能减退，有（1.4～5.1）%的患者还可出现急性肾功能衰竭[5]。肾损害的较早期，因肾脏具有强大的储备能力和代偿能力，一般没有明显的结构和功能改变，当肾小球严重损害，肾小球滤过率降低50％以下时[6]，临床用作评价肾脏损害的血肌酐、尿素氮浓度才会明显升高。HDCP导致严重的肾脏功能损害时，血浆肌酐可上升为正常妊娠的数倍，若伴肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转。Singh报道[7]，在HDCP妇女的随访中有10%经影像学检查证实有慢性肾炎。陈妍华[8]等人在对HDCP产后遗留高血压的研究中提到肾功能受损可能是HDCP的结果，但亦可能是HDCP的发病原因。田丽环[9]等人的研究中也提到，肾功不全是引起流产、早产甚至死胎的原因之一。因此HDCP早期肾损害的及时诊断、尽早治疗可大大降低母婴不良结局的发生率。
2.临床诊断指标
对于HDCP早期肾损害临床尚无统一的诊断标准，常用血肌酐、尿素氮及尿酸评价肾功能。但只有在肾小球滤过率下降至30 ml/min时这些指标才会逐渐出现异常，此时患者的肾脏损害程度已明显，还可引起严重的并发症[10]。近年来对于评价HDCP早期肾功能损害临床指标的研究越来越多，以下对几个热点指标进行详细阐述。
2.1 尿微量白蛋白（mAIb）
在正常情况下，由于肾小球滤过膜的孔径屏障和负电荷屏障等分子筛的作用，只允许水和小分子物质通过，而分子量>40kD的物质几乎不能通过。mAlb是一种小分子蛋白质，相对分子质量约69kD，直径约36 nm，等电点4.9带负电荷，故正常情况下mAlb是不能通过肾小球滤过膜的，在尿中含量极少。当HDCP引起肾小球滤过膜电荷屏障作用减弱或肾小球局部血流动力学发生改变，导致肾小球血管内静水压升高，滤过膜分子筛作用减弱，通透性增加，白蛋白滤过率增加，尿中白蛋白的含量就会明显增多[11]。对于健康人来说，mAlb是指白蛋白每天的排出量在30～300mg，升高是指患者尿夜中白蛋白升高而尿常规蛋白为阴性[12]，此时可通过收集24小时尿量检测出mAlb。近年来，越来越多的研究证明，mAlb是反应肾功能早期损害肾小球滤过膜受损的敏感指标。张春莲[13]等人的研究说明了mAlb在肾功能损伤的发生发展中具有重要价值。李云霞[14]等人的研究也证明了mAlb可预测HDCP的早期肾损害，是评价肾损伤的早期敏感指标。但早期肾功能损害不止表现为肾小球滤过率的下降，还有一部分肾小管功能的损伤，而且mAlb的稳定性还有收集状况、年龄、饮食、体内蛋白代谢情况等的影响，因此mAlb作为HDCP早期肾损害的诊断指标仍有它的不足之处。
2.2 视黄醇结合蛋白（RBP）
RBP是一类视黄醇（维生素A）的运载蛋白，参与体内视黄醇/视黄酸的转运，分子量为21kDa,含有184个氨基酸残基和3个二硫键，主要依靠疏水相互作用与视黄醇结合。RBP的mRA分布于肝肺肾脑心和骨骼肌等许多组织中，广泛存在于人体血浆、尿液、脑脊液及其他体液中，半衰期为3～12小时，在正常人的合成率约为每天5mg/kg，主要作用是将视黄醇从肝脏转运至上皮细胞供组织利用。正常状态血液中90%的RBP与甲状腺结合蛋白结合，不能被肾小球滤过。而游离状态的RBP被近端肾小管上皮细胞重吸收、降解。在张霞[15]等的研究中指出，RBP的体内浓度既与肾小球滤过功能相关，又与肾小管重吸收功能相关。孟庆涛[16]等的研究中也提出了检测RBP浓度可以反映肾小球滤过功能受损的程度。临床大量研究也表明了，RBP被认为是监测肾功能早期肾损害的良好指标之一[17-18]。此外，RBP与糖尿病、心血管疾病、脂代谢异常、代谢综合征的发生发展均有关系[19]，还可作为评价人体营养状况的指标[20]。
2.3半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys-C）
Cys-C简称胱抑素C，是半胱氨酸蛋白酶抑制剂第二大家族中的一员，为一种非糖基化碱性蛋白质，分子量约为13kDa，由机体有核细胞以恒定速率产生，无明显24小时昼夜节律变化，广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中，其中脑脊液含量最高，尿液最低。循环中的Cys-C可经肾小球滤过，在近曲小管几乎完全重吸收和降解，一经滤过后，即不再进入血循环，不受肾小管分泌影响，因此肾脏是清除机体内Cys-C的唯一途径。而且Cys-C的分泌不受性别、饮食、肌肉量、胆红素等生理因素及炎症、肿瘤、发热等病理因素的影响[21]，是一种理想反映肾小球滤过率的内源性标志物[22-23]。HDCP所引起的肾脏病理变化使血循环中Cys-C比正常妊娠晚期数值更高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆黄艳[24]等的研究提出Cys-C在评价HDCP早期肾损害中的临界值是1.25mg/L，比β2-MG、BUN更能早期发现妊娠高血压肾功能的改变，对评价病情的发展也有重要的作用。周飞[25]的研究证实了血清Cys-C能够以客观角度将肾脏功能与结构的变化反映出来，有利于准确评估HDCP患者病情状况和发展情况。马文琴[26]等的报道中还提出了通过动态监测血清Cys-C值还可评价HDCP的治疗效果及病情发展，对母儿不良围生结局也有一定的预测性。因此血清Cys-C可作为早期肾损害的监测指标，是反映HDCP病情的良好指标，在监测HDCP的早期肾损害有较高的价值［27］。
2.4 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）
NAG是一种高分子糖蛋白酸性溶酶体酶，广泛存在于体内各种细胞组织的溶酶体中，在肾脏中含量丰富，近曲小管上皮中尤甚。其分子量为（130-140）×103，在血浆中半衰期仅为5min，且血浆中NAG不能通过肾小球滤过膜，故尿中NAG重要来源于肾脏，有“肾酶[28]”之称。NAG在尿液中相对稳定，正常情况下含量较少，当肾小管上皮细胞受到损害时，尿NAG酶活性增加，尿中NAG含量显著增高，且改变远远早于血尿素氮及肌酐的变化，也早于其他尿酶[29]。因此尿NAG可用来评定肾脏病进展早期的近曲小管上皮细胞的损害，是反映肾小管损害敏感且特异的指标[30]。宋锦[31]等人在其研究中也证实了尿NAG可作为HDCP早期肾损害的诊断指标。
3.小结
近年来关于妊娠期HDCP早期肾损害诊断指标的研究越来越多，大多研究认为联合检测可以摒除单一指标仅针对于肾小球或肾小管诊断的缺陷。除上述几个指标外，尿微球蛋白、尿转铁蛋白及基因因子也是近年来研究的热点。而越来越多的新指标也在探索与研究中。目前上述指标大多已在临床上广泛应用，但这些指标并没有明确大样本证实下的诊断值，因此还需进一步的研究及探索。
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论文作者:杨静, 任永变（通讯作者）,魏列艳
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/17
标签：高血压论文; 肾小球论文; 肾脏论文; 血清论文; 指标论文; 白蛋白论文; 蛋白论文; 《医药前沿》2016年4月第11期论文;