黑龙江省兴隆林业局第一医院 黑龙江省哈尔滨市巴彦县 151801
摘要：目的：探究肝胆管结石患者手术后再手术的原因及其治疗。方法：回顾分析2013年4月~2014年4月本院收治的38例肝胆管结石手术患者的临床资料。结果：肝胆管结石手术后再手术患者14例，其中结石位于左肝患者3例、结石位于右肝患者4例、左右肝均有结石3例，左肝外叶萎缩1例、右肝萎缩1例、左右肝均萎缩2例。随访时间1~7年之间，平均3.6年。再手术方式为肝叶切除、肝内胆管切开取石、肝内狭窄矫形、修正原执行不当的胆肠吻合术；引流方式为T管引流、肝胆管空肠吻合。结论：术前详尽的影像检查，术中精细的操作都是减少术后并发症、降低再次手术机率的重要措施。
关键词：肝胆结石；再手术；原因
肝胆管结石是手术治疗的一个难题。肝胆管结石的发病率高，术后残石率和复发率高，且预后效果差。因此，对肝胆管结石再手术患者进行分析，对于更好地防止再次手术有重要临床价值。现回顾性分析2013年4月到2014年4月在我院就诊治疗的38例肝胆管结石术后在手术患者的临床资料，探讨再手术的原因以及治疗方法。现将研究结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院在2013年4月-2014年4月收治的38例肝胆管结石手术患者的临床资料，所有患者都经彩色B超以及CT检查确诊。38例患者中男25例，女13例；年龄22-74岁，平均（44.5±5.3）岁。距离上次手术时间：7个月-14年，平均年限（6.7±5.1）年；既往手术史：1次手术史者30例，11次手术史者5例，3次以上手术史者3例；首次手术原因均为肝、胆结石，其中肝内胆管结石18例，例患者行胆囊切除+胆总管切开取石术+T管引流，11例患者行胆囊切除术+胆肠吻合术，2例患者行胆囊切除术+左肝外叶切除术+ T管引流，2例患者行胆囊切除术+肝胆管切开取石术+ T管引流；胆总管结石5例，均行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流.
1.2再次手术的原因
1.2.1未处理肝内病灶8例
未处理肝内病灶8例，术前应有详细的胆道影像检查，明确结石分布及胆管狭窄情况。而本组8例病例由于术中探查仅仅满足于发现肝外肝管结石而遗漏肝内病灶。
1.2.2肝内病灶清除不彻底6例
肝内病灶清除不彻底是出现胆漏的主要原因。包括：肝胆管残留结石及狭窄25，占总例数的66.66%（4/6），胆肠吻合口狭窄合并结石复发2例，占总例数的16.67%（1/6）、反流性胆管炎并胆道感染1例（16.67%）。
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1.3再次手术的方式
13例患者采用肝外胆管切开取石+肝左（外）叶切除+T型管引流术的联合手术方式；14例患者采用肝外胆管切开取石+肝右叶部分切除+T管引流术的联合手术方式；7例患者采用肝胆管空肠Roux-en-Y式内引流的手术方式；1例患者采用肝胆管切开取石+T型管引流术的联合手术方式；肝管空肠吻合口拆除、肝内胆管狭 窄切开取石、胆管成形空肠吻合1例1例；2例患者采用胆总管十二指肠吻合改胆总管空肠Roux-Y端侧吻合。
1.4 疗效评价标准。
优良：再次手术后，患者偶有右上腹疼痛发作，但疼痛时出现严重的胆道感染。差：再次手术治疗后，患者腹痛发作次数较频繁，需要住院治疗，影响了患者的正常生活及工作。
2 结果
经术后病理证实为胆管癌变2 例，切口感染1 例，胆漏1 例；38例患者术后均行T 管造影，其中行胆肠吻合术者三级肝管残余结石531例，经胆道镜取石后康复，出现膈下感染1 例。
3 讨论
胆管结石是指肝内、外胆管内有结石形成。肝胆管结石的病因与胆道病变往往较为广泛，且手术后残石率以及胆管炎发生率较高。
肝胆管结石手术时，应根据肝脏的损害程度以及病变的范围综合考虑。目前，近年来外科技术明显提高了肝胆管结石手术治疗的临床效果，但仍有部分患者需接受再次手术治疗。由于肝内胆管结石病变的复杂性，使得肝胆管结石的残石率、复发率仍居高不下。可见，肝内胆管结石再次手术占有特别突出的地位。肝胆管结石再手术的主要原因是术前无详尽的影像检查，术中未行胆道镜检查。
肝胆管结石、狭窄、感染常常相互促进，一次性清除病灶有利于疾病的治疗。肝胆管结石再手术患者的治疗是一项综合系统的工程，首先术前 CT、MRCP、ERCP 检查能帮助了解肝内结石分布、胆管狭窄及肝脏形态异常，遵循个体化的原则来选择合理的手术方法。且行引流方式以及术后的综合治疗等都是降低肝胆管结石再手术的关键，尤其是术前在遵循肝胆管结石治疗原则情况下实施个体化治疗方案。术中应明确结石分布及胆管狭窄情况，对肝内病变作出了全面客观的判断。肝叶段切除术可避免遗漏伴发的胆管癌。采用肝切除及肝内胆管狭窄切开直视下取石能大大降低术后残石率；但右肝后叶胆管分支迂曲易残留结石，术中切开整形后的大口径的肝管盆有利于胆肠吻合简便可行。
分析再次手术的具体原因，采取积极的治疗及预防对策是降低再次手术率的关键。再次手术原因可能与术前未做好细致的影像检查，未选择合适的手术时机有关，导致肝内病灶并未彻底切除，结石并未完全取出。
根据上述患者再次手术的原因分析，收集患者的病史，全面分析病情。B超以及CT不仅可清晰的显示胆管树内病变的性质与具体部位，同时应结合患者的实际情况进行多项检查。同时应积极预防医源性胆管狭窄。
综上所述，肝胆管结石患者再次手术的原因有多种，术前准确判断病情，术中对肝内病灶进行彻底清除，可以有效降低再次手术率。
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论文作者:王勇
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第16期
论文发表时间:2017/11/27
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