[摘 要]目的：探讨脑电双频指数(Bispectral Index,BIS) 监测联合护士镇静交流评分工具（Nursing Instrument for the Communication of Sedation ,NICS） 在呼吸衰竭机械通气患者治疗中的应用。方法：选取我院2015年11月—2016年4月综合ICU收治的呼吸衰竭机械通气患者46例作为观察对象，将其随机分为观察组和对照组，各23例。对照组患者根据医生开具的镇静医嘱由护士进行治疗，观察组患者根据护士通过联合应用护士镇静交流评分工具（NICS）和脑电双频指数（BIS）对呼吸衰竭机械通气患者进行连续性评估，根据评估结果（NICS和BIS分值），通知医生后进行镇静药物泵速的调整进行治疗，观察分析两组患者镇静时间、机械通气时间、 ICU住院时间、总住院时间、镇静药物用量、二氧化碳分压（PCO2）等指标。结果：观察组镇静时间、机械通气时间、住ICU时间、总住院时间、镇静药物用量、二氧化碳分压均低于对照组（Ｐ＜0.05），具统计学意义。结论：在临床上镇静治疗中联合应用NICS和BIS对ICU持续镇静的患者进行连续性评估，通知医生后进行镇静药物用药量及泵速的调整进行治疗呼吸衰竭机械通气患者，治疗效果显著，能有效减少患者的烦躁状态，有效降低患者的氧耗，对患者的机体有较好的保护作用，极大程度地避免了药物蓄积和并发症的发生，值得在临床上推广应用。
[关键词]机械通气 护士镇静交流评分工具 脑电双频指数 联合使用
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.48.54
作者单位：罗尚荣，550025，贵州省贵阳市，贵州医科大学护理学院；张静萍，肖翔，550001，贵州省贵阳市，贵州医科大学附属医院。
通讯作者：张静萍，贵州省紧急救援中心办公室副主任，Email：1093388793@qq.com。
在重症监护室中，对呼吸衰竭患者采用的常规手段主要是机械通气治疗法[1]。机械通气治疗能对因为各种原因造成的缺氧以及二氧化碳潴留有所缓解，为治疗争取时间。但是在进行机械通气治疗的过程中，患者往往由于不能忍受治疗带来的不适应而表现出极为烦燥，同时会出现血压升高、心率加快等不良反应，这对机械通气治疗效果有很大的影响。据统计，ICU内最常见的镇静药物有：劳拉西泮、咪达唑仑和丙泊酚［2］，最主要的给药途径为静脉给药，因为其药物代谢动力学方式是比较容易预测的［3］。但由于新型镇静药物的不断开发和国内外各地医院或医疗机构的治疗理念有所不同，所以ICU镇静治疗的方法也变得多样化。
美国2013版［ 2］及德国2010版镇静镇痛指南［ ４］指出，目前镇静评估工具主要分为两类，一类是主观评估法，主要通过定时评估镇静程度来调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。该评价方法为主观指标，受主观因素影响较大。另一类是客观评估法，主要是运用各种床旁监测生命活动和器官功能的仪器设备和生物传感技术来评估患者目前的镇静状况，从而调节镇静药物及其剂量以达到预期目标。所以本研究就对我院收治的46例机械通气患者进行探讨分析，选择有效的镇静评估工具来调整用药，以期达到良好治疗效果。现具体报告如下:
1 统计方法
1.1一般资料
选取我院2015年11月—2016年4月综合ICU收治的呼吸衰竭机械通气患者46例作为观察对象，将其随机分为观察组和对照组，各23例。观察组患者中，男16例，女7例，年龄40-78岁，平均年龄（54.3±8.6）岁，经气管切开2例，经口气管插管21例；对照组患者中，男15例，女8例，年龄41-77岁，平均年龄（55.6±9.2）岁，经气管切开1例，经口气管插管21例。两组患者在年龄、性别等方面的一般资料均无显著差异（p＞0.05），组间差异不具统计学意义。两组患者涉及到的病型包括慢性阻塞性肺病、急性重症胰腺炎以及脓毒血症或者中毒等；另外，两组患者均无中途放弃治疗现象。
1.2方法
两组患者均采用重症监护病房的常规检查治疗。其中，对照组患者给予2.0mg·kg-1的咪达唑仑采用静脉泵入的方式进行持续镇静治疗；观察组患者进行连续性评估，根据评估结果（NICS和BIS分值）进行每日唤醒，通知医生后进行镇静药物用药量及给药泵速的调整进行咪达唑仑（批准文号：国药准字H20031037 厂家:江苏恩华药业股份有限公司(国产)）镇静治疗，剂量按照患者的评估结果动态变化进行调整。
在常规治疗基础上，持续给予机械通气，呼吸模式均为同步间歇指令＋压力支持（SIMV+PSV），吸气压设置在13～25cｍH2O，吸氧浓度为35%～65%。2组均给予咪达唑仑镇静治疗， 具体步骤如下：持续镇静组：先静脉滴注咪达唑仑0.03～0.3ｍg/kg 行镇静诱导，再以0.03～0.2ｍｇ/(kg.h)的剂量持续应用咪达唑仑，维持平稳镇静;评分组：先静脉滴注咪达唑仑 0.03～0.3mg/kg 行镇静诱导,再以0.03～0.2mg/(kg.h)的剂量，夜间用注射泵持续静脉泵入，维持平稳的镇静效果，每日晨，停用咪达唑仑，以使患者逐渐清醒直到能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作，或者患者逐渐表现不安或躁动。对于神志状况本来就很差，无法达到完全清醒的患者，只要患者生命体征有明显变化如出现血压升高、脉搏加快或不自主运动增加时即达到目的，然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴至需要的镇静水平。在镇静期间每60分钟评估１次，要求达到NICS 评分-1～1分;BIS值范围：58.5～82.5[5]。
1.3评价指标
采用护士镇静交流评分工具（NICS）对患者的镇静深度进行评价，并用脑电双频指数（BIS）对ICU持续镇静的患者进行连续性评估。
1.3.1护士镇静交流评分
护士镇静交流评分工具适用于评估 ICU 持续镇静患者的镇静深度，0分是患者处于非常安静、合作状态；-1分和1分是接近最好，可以观察和等待；-2分和2分，患者过度镇静或镇静不足，需要严密观察，此状态不构成威胁；-3分和3分，需要立即关注。
1.3.2脑电双频指数
BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高，BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高，临床适度镇静的BIS值范围：58.5-82.5[5]。
观察分析两组患者镇静时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、镇静药物用量、二氧化碳分压（PCO2）等指标。
1.4统计学分析
本研究数据以SPSS20.0软件进行分析，计量资料以（）表示，比较以t检验；计数资料的比较经x2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1对照组和观察组患者镇静时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、咪达唑仑用量、二氧化碳分压（PCO2）比较，经方差分析，Ｐ＜0.05，2组之间差异具有统计学意义。经 Dunnet－ｔ检验，评分组与持续镇静组比较，前者的镇静时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间均明显缩短，咪达唑仑用量和二氧化碳分压也明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）具体情况见表1：
3.讨论
在临床上，对呼吸衰竭患者采用镇静治疗主要是改善患者的二氧化碳潴留、缺氧等呼吸衰竭症状，但是这种方法运用于有意识的患者，患者会因为通气的方式、人工气道以及原发疾病等不良生理状态而出现烦躁、紧张等不适应状况，出现对治疗方式的抵抗现象，从而阻碍了机械通气治疗有效正常的开展，这不仅会加重患者的氧耗，还会加重患者各个器官组织的缺氧状况，这对患者的生命健康会造成严重的威胁[6]。另外，在进行机械通气治疗的过程中，患者如果出现拔管等举动，气管、导管对患者造成的刺激将会造成严重的刺激伤害，增加患者体内的血儿茶酚胺浓度，使得患者的血压以及心率等激素升高。所以，在进行机械通气治疗的过程中，就算患者不会感受到真切的疼痛，但是因为气管导管存在于身体中，患者也会非常的难受。
近年来，国内外均有研究探索了由护士主导的镇静模式对患者临床结局的影响。国外护士主导的评估和调整药物剂量占了合适的镇静水平的90％以上[7] ，努力做到“无监测，勿镇静”[8]。2010年国外学者使用英文版护士镇静交流评分工具(NICS）[9] 与RASS、Ramsay、SAS、肌肉活动评分法（Motor Activity Assessment Scale，MAAS）几种镇静评分法相比较，得出NICS信效度高，发现NICS对于混合人口规模的重症监护病房患者是有效和可靠的镇静评估方法，更易于沟通、更合理及更有效地管理重症患者的镇静水平，更受护士的欢迎。2013年刘静的研究表明NICS评分表与Ramsay、SAS、RASS评分表相比，其相关性较高，信效度高，评估过程耗时短，操作简单方便，受到临床护士的欢迎。护士使用此表进行镇静评估简单直接，利于临床应用[10]。
脑电双频指数（BIS）是最常用的一种镇静客观评估工具。临床镇静过程中应用BIS系统地进行危重患者镇静深度监测，联合运用主客观评估工具进行镇静评估，能够减少镇静药物的使用量，避免过度镇静的发生，是一种安全、有效的镇静监测手段[11]。根据BIS监测值调节镇静药物的用量，使病人能够持续处于合适的镇静状态，既能避免镇静不足引起病人躁动导致的非计划性拔管，也可避免因过度镇静造成加重病人肺部感染等并发症的发生[12]。BIS监测可以实时、连续地对患者镇静深度进行评价，且减少了对患者不必要的生理刺激，减少护理工作量[13]。而在BIS对机械通气病人镇静监测的成本-效益研究中发现，BIS监测能够节约医疗资源，创造一定的经济效益和社会价值[14]。
为了避免镇静评估过程受评估者主观感受的影响，本次研究以呼吸衰竭机械通气患者为例，NICS联合使用BIS对机械通气患者进行连续性镇静评估并及时告知医生后准确调整镇静药物量及给药的泵速。临床研究指出，BIS与丙泊酚、异氟醚和咪唑安定等监测患者麻醉深度之间存在较好的相关性［15］。从对照组与观察组镇静时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间均明显缩短，咪达唑仑用量和二氧化碳分压均低于对照组，两组之间的比较具有可比性（p＜0.05），组间差异具有统计学意义，临床治疗效果良好。护士镇静交流评分工具，信效度高，评估过程耗时短，操作简单方便，受到临床护士的欢迎，加之BIS是客观指标且与镇静有较好的相关性，重症患者镇静治疗中NICS联合使用BIS连续评估进行每日唤醒，并调整给药量及给药泵速的方法值得推广应用。但本研究样本量较小，观察周期较短，观察指标单一，在后续研究中将扩大样本量及观察时间和指标，以为临床实践提供参考。
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论文作者:罗尚荣,,张静萍, 肖翔
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年12月第48期
论文发表时间:2017/1/21
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