胡洪1 陈功2 张勇1
（1玉溪市人民医院普外二科 云南 玉溪 653100）
（2中山大学肿瘤医院结直肠科 广东 广州 510060）
【摘要】 目的：探讨高龄结直肠癌的临床特点及手术治疗方法。方法：回顾性分析我院及中山大学肿瘤医院结直肠科135例经手术和病理证实的75～89岁高龄结直肠癌患者临床资料。结果：所有135例患者均行手术治疗, 其中101例(74.8%)属根治性切除, 19例姑息性切除,12例行结肠造口术。总切除率为88.7 %。无手术死亡病例。术后随访103例(76.3%)。总的2年和5年生存率分别为64.7%和42.3%。结论：对高龄结直肠癌患者应采取个体化治疗方案，原则是尽可能行肿瘤根治性切除,由于其疾病特点不同于年青人。通过加强术前评估与合理控制原有并存疾病。可降低手术风险，有效提高手术成功率、降低死亡率和合并症的发生，取得满意的手术效果。
【关键词】 高龄；结直肠肿瘤；外科治疗
【中图分类号】R735.34 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）07-0166-03
Analysis the characteristics and surgical treatment of elderly patients with colorectal cancer Hu Hong,Yuxi People's Hospital, Yunnan Province, Yuxi 653100,Yunnan,China.Chen Gong , Zhongshan UniversityCancer center,Guang zhou 510060,China .Zhang Yong,Yuxi People's Hospital, Yunnan Province, Yuxi 653100,Yunnan,China
【Abstract】Objective To explore the clinical characteristics and surgical treatment of elderly patients with colorectal cancer.Methods Clinical data of 135 cases of colorectal cancer patients with colorectal cancer in our hospital and the Zhongshan University Cancer Hospital, cases of colorectal cancer by surgery and pathology were retrospectively analyzed.Results All 135 patients underwent surgical treatment, of which101cases (74.8%) were treated with radical resection, 19 cases received palliative resection, 12 cases underwent resection of the colon. Total resection rate was 88.7%. No operative mortality. Postoperative follow up of 103 cases (76.3%). The overall 2 and 5 year survival rates were 64.7%and 42.3%, respectively.Conclusion Individual treatment for elderly patients with colorectal cancer should be taken, the principle is to do as much as possible to the radical resection of tumor, because of the characteristics of the disease is different from young people. By strengthening the preoperative evaluation and reasonable control of the original disease. Can reduce the operation risk, improve the success rate of operation, reduce the mortality and the occurrence of complications, achieved satisfactory results.
【Key words】Elderly ;Colorectal cancer; Surgical treatment
结直肠癌(colorectal cancer,CRC)是我国常见恶性肿瘤之一，近年来随着生活水平的不断提高，饮食习惯的改变，结直肠癌发病率呈上升态势，其中高龄患者(≥70岁) 所占的比例有增加趋势[1-2]。本文回顾我院普外二科及中山大学肿瘤医院结直肠科2005～2010年部分病例(135例),所选患者均经手术治疗和组织病理学证实为结直肠癌。结合患者的临床资料、疾病特点、外科治疗及术后随访情况, 现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组患者135例，男88例，女47例，年龄75～89岁，中位年龄81.6岁。入院前有排便不尽感、黏液血便或腹痛等症状。术前均经电子结肠镜、钡灌肠、CT或MRI检查定位及病检确诊。
1.2 并存疾病
术前有各种合并疾病的126例(93.3%)，其中合并冠心病32例，高血压47例，陈旧性心肌梗死3例，心律失常30例，有脑血管意外史5例，部分患者合并多种疾病。术前均经专科医师、麻醉科医师评估及治疗，符合手术条件。
1.3 手术治疗
135例均行手术治疗，17例因肿瘤转移、扩散或合并严重心肺疾病等行姑息性造瘘术，其余病例均行肿瘤根治术切除率为74.8%(101/135)。32例行急诊手术，余为择期手术，13例因肿瘤浸润周围组织或转移至其他脏器，行联合切除术(7例肝切除，3例卵巢切除，3例胆囊切除)。
1.4 随访
术后随访5年，第一次随访为术后3～5个月随访复查评估手术切除及肿瘤复发情况，之后为每年1次随访，常规检查包括体格检查、血清肿瘤标志物、相关影像学检查、肠镜一般每半年复查1次，详细记录患者的生存状况及肿瘤转移及复发情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件，生存率用Kaplan-Meier法。
2.结果
2.1 疗效
术后57例出现不同程度并发症，占手术病人的42.2%,术后并发症多为切口感染、心功能不全、肺部感染、尿潴留等，其中肠瘘5例, 肠梗阻7例。3例术后一月内死亡，其中2例因重度肺部感染导致。患者的肿瘤类型、分期及手术治疗情况见表1。
3.讨论
近年来，随着饮食结构及老龄化等因素的影响，我国结直肠癌的发病率呈逐渐升高趋势，可能与长期高脂肪饮食、喜食刺激性食物而少食含纤维素多的蔬菜有关[3]。因此，对于高危人群的预防及保健体检中，若出现消化道症状及体征时，应特别注意并考虑是否有结直肠癌的可能。
3.1 疾病临床特点治疗原则
3.1.1临床特点 高龄结直肠癌有其自身特点，多以中高分化腺癌等恶性程度较低的类型为主，很少有淋巴结和肝脏转移，即使患者Dukes分期较晚，也应尽可能切除[4-6]。本研究对于患者长期随访资料的分析也证明了这一观点，多数患者即使有局部的浸润和肝脏的转移，术后也有较长存活时间。有少部分观点认为对于高龄患者，由于本身高龄及自身并存疾病的影响，实施手术对患者生存期延长的影响不大，并且手术本身会使患者蒙受二次打击，手术后反而病情恶化[3][5][7]。本研究中，发现部分患者存在术后并发症等问题，但多数经术前评估及术后积极治疗可以有效患者，不应将高龄考虑为手术的绝对禁忌症[7]。因此一旦确诊，经评估后应尽早行手术治疗。另外需要特别提出对于肠梗阻的处理，由于老年人生理功能衰退，反应相对迟钝，当出现大便习惯或大便性状的改变时，多会认为是慢性结肠炎、痔、习惯性便秘引起[6-8]。任何肿瘤的治疗，早期的发现，及时的治疗对于疾病的发生及转归意义重大，对于高龄者的预防及保健中，应特别注重这一点。
3.1.2治疗原则 （1）治疗并存疾病：由于老年人机体免疫功能、脏器储备代偿能力及内环境调节能力等均下降，且多伴有合并疾病，随着医学的进步和新技术的开展，对高龄患者的手术适应症逐渐放宽，但原本的并存疾病在一定程度上决定着手术的成功与否与患者的预后恢复[6][9]。（2）术前评估及准备：除术前常规生化等常规血液学及影像学指标外，还应加强心肺功能的评估，充分评估心肺功能能否可耐受手术。同时改善心、肺、肝、肾等脏器功能；纠正贫血及低蛋白血症， 改善营养状况，提高手术的耐受性。如需治疗并存疾病，应在疾病控制后再行评估限期手术。（3）手术的实施：手术方式个体化，尽可能缩短手术时间及严格控制出血量。应尽可能进行根治术，并建立正常肠道通路，有利于术后放化疗。对于可切除的病变应积极切除，预防和解除梗阻，延长生命，但不提倡扩大根治。如发现肿瘤固定于后腹壁且侵及肠系膜上血管或有肝脏等转移，仍应争取做姑息性切除以延长患者生存质量和存活时间[10]。在手术操作中注意贯彻标准化、规范化、无瘤化、微创化的原则（4）并发症：术后并发症以切口感染多见，依次为腹腔出血、吻合口瘘、肺部感染等。部分原因为高龄患者自身合并疾病所导致，糖尿病患者最易引起切口感染及吻合口瘘，COPD的患者很容易导致肺部感染加重甚至因术后重度肺部感染而导致死亡。部分患者因首发症状就是肠梗阻，若术后肠功能恢复差，则营养状况会进一步恶化，会出现低蛋白血症及贫血等症状，促使术后并发症的发生。本研究中，发生切口感染及吻合口瘘的部分患者正是患有糖尿病等疾病的患者。因此，防止并发症的出现，最为重要的是对风险的把控和意识。为减少术后并发症的发生，应做到：手术后禁食期间，应尽早行全胃肠外营养，使患者维持良好的营养状况，增加机体抵抗力和组织再生能力，有效促进切口愈合及吻合口瘘的发生。同时，高超的手术技能及对术中意外情况的处理对于患者的预后，关系密切，合理且充分的引流及减压可防止术后腔内压力增高影响吻合口生长。有效的抗生素运用及雾化等是防止肺部感染的重要措施。（5）放化疗及生物治疗：随着新辅助放化疗的开展，积极地术前综合治疗可明显改变患者手术时的一般情况，能够使部分分期较晚的病例或者有转移的部分患者有一期切除的机会，同时可减少部分手术的操作难度[10-11]。对于肿瘤的生物治疗，是当下及未来肿瘤治疗的一个新型治疗方式，其有效性、安全性已得到验证，现在，已在多家大型医院开展，其中部分医院的细胞治疗技术已经趋于成熟，逐渐应用到患者中，其远期疗效尚缺大范围的统计资料，但在部分患者的近期治疗上，效果明显。
综上所述，高龄结直肠癌患者术前虽并存疾病较多，肿瘤分期较晚，但癌肿进展相对缓慢以及恶性程度较低，淋巴结转移率低于年轻人[12]。通过良好的围手术期处理，遵从个体化治疗模式，积极控制手术并发症，尽可能行肿瘤根治性切除，难以行根治术者，也应以预防和解除梗阻提高患者的远期生活质量和生存率。同时，手术的选择应以不对机体造成太大的打击为主。由于高龄结直肠癌发现相对较晚，如能早检查、早诊断、早治疗，疗效将会更加理想[13-15]。因此，不能因年龄大或有并存病而轻易放弃对患者的手术治疗。
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论文作者:胡洪1,陈功2,张勇1
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第7期
论文发表时间:2016/5/25
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