[摘要]腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH )是骨伤科门诊的多发病和常见病，好发于青中年人群。近年来大量研究证实小针刀治疗LDH疗效确切。通过查阅近几年来国内相关报道，对小针刀治疗LDH的作用机理临床应用情况进行综述，认为小针刀可以通过松解软组织粘连、恢复腰部生物力学平衡，并且可以和 多种其他治疗手段联合应用，临床应用前景广阔。
课题项目编号：BSSQXM-2018-B02 ，项目名称：腰椎间盘突出症专病门诊，建设周期：2018年7月1日-2021年6月30日
腰椎间盘突出症 （lumbar disc herniation，LDH) 是指由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起腰腿痛等一系列症状［1］。病情严重者，疼痛难忍，彻夜难眠，无法站立行走， 给患者带来了极大的痛苦，严重影响了患者的生活和工作［2］。该病好发于20～50岁青、中年人群，其发病率占椎管疾病的第１位［3］，其病因多与职业、吸烟、体重以及自然衰老过程中出现伴随的变化有关，为临床常见病、多发病。近年来，随着城市中生活节奏的加快和生活工作习惯的改变，该病的发病年龄有降低的趋势[4]。中医对腰椎间盘突出症病因、病机有着悠久的认识。中医将腰椎间盘突出症归属于腰腿痛或痹证的范畴[5]。现代医家认为腰椎间盘突出症发生的关键是肾气虚损，筋骨失养，跌仆闪挫或寒湿之邪为之诱因，经脉困阻，气血运行不畅是出现该病的病机会［6］。小针刀作为一种新的中医微创技术，近些年在治疗LDH方面取得了满意的临床疗效［7］。小针刀疗法具有操作简便、不受条件限制、创伤小、对机体组织损伤小、不易诱发感染、不良反应低和恢复快等优点，易于被患者所接受。现将小针刀治疗LDH的研究进展综。
1.单独针刀治疗
孙琦等人［8］在对腰部压痛点行小针刀松解剥离术治疗LDH患者233例，每其中有效率达95.5%。说明小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症效果显著。孙宇清［9］在局麻下对40例LDH患者针对压痛点行小针刀“四步八法”剥离术。每周治疗一次，治疗2-3次。对照组40例取夹脊、后溪、承扶、秩边、环跳、风市、昆仑、阳陵泉、足三里、委中、太溪及三阴交等穴针刺治疗30分钟，针刺结束沿腰肌肌纤维的方向对其进行推拿，隔日一次，治疗5次。结果治疗结束后针刀组在腰痛疼痛评分改善上优于针推联合组（P ＜0.05）。杨越［10］在小针刀对横突间韧带松解方法中对45例LDH患者进行观察，对照组采用双侧 L4夹脊穴注射0.5ml骨肽注射液，每周一次，治疗三次。结果小针刀组在疼痛评分、JOA评分、SF-36评分改善变化更大，均优于对照组（P＜0.05）。宋贺卫［11］的小针刀操作在病变椎间盘上下腰椎横突间或腰臀部软组织及沿坐骨神经走行处出现的痛点作为松解点，治疗60例LDH病人，对照组在双侧 L4夹脊穴注射0.5ml骨肽注射液,两组均每周1次，治疗3周，结果3个月后随访显示针刀组在整体下腰痛缓解上优于对照组。
2.小针刀配合其他疗法
2.1 骶管注射
针刀松解术是对局部硬结及条索，骶管注射是将药物经骶管裂孔注入硬膜外腔，使药物直接作用于病变局部，来治疗腰椎间盘突出，临床多将二者配合使用。吴建民［12］等采用改良骶管封闭疗法用针头向足方向倾斜45°，穿刺3-3.5cm注射入滴管同时联合小针刀治对照单纯改良骶管封闭疗法。7d治疗1次，为1个疗程，两组疗程3周。结果在vas量表疼痛改善上及腰椎功能改善上两组较治疗前明显改善（P<0.01），且治疗组明显低于对照组（P<0.01）两组均安全性两组未见明显差异。韩建等［13］采用先骶管滴注后针刀松解治疗174例LDH患者，研究发现改善率优 81例，占46.6％；良69例，占39.6%；可2 3例，占13.2%； 差1，占0.6%。优良率为86.2%，总有效率为99.4%。付忠全［14］对84例LDH患者的研究中采用针刀联合骶管注射方法对照单纯针刀治疗，发现在两组的VAS疼痛表在治疗一周后评分较治疗后和治疗前持续性减少，且骶管注射联合针刀疗法治疗一周后疼痛改善较针刀组更佳，说明此方法治疗远期疗效。甘霖等［15］对137例LDH患者采用针刀联合骶管注射方法术后无1例感染，说明此方法安全性。
2.2配合中药
中药治疗LDH，主要发挥中药补肝肾、通经络，扶正祛瘀功效。何正保［16］对30例LDH病人使用针刀治疗联合口服骨疏康颗粒方法，对照组30例单纯使用针刀治疗。针刀治疗每12 ± 3天1 次， 治疗3 -5次，药物每天2次， 连续4 周。针刀治疗有效率83.3%，联合使用药物有效率达100%（P＜0.05）。针刀联合药物治疗能明显提高治疗效果。谢培钧等人［17］应用小针刀松解术治疗LDH45例，3d治疗一次，治疗5次，同时口服补肾活血祛痛方（组成药物杜仲15 g，独活15 g，桑寄生15 g，续断20 g，牛膝15g，白芍5 g，鸡血藤10 g，当归10g，伸筋草10 g，桂枝15g，川乌5 g （先煎），生甘草5 g），同时以单纯小针刀松解术40例和单纯口服补肾活血祛痛方40例作为对照，联合组的VAS疼痛评分、Denis腰痛分级以及Oswestry 腰椎功能障碍指数评分评价改善程度优于针刀组和药物组。王芳等［18］对60例LDH患者进行研究，针刀组采用4步进针法治疗压痛点方法，每周1次，治疗2次，同时配合中药热封包（制附子、巴戟天、 狗脊、 骨碎补、牛膝、杜仲、延胡索、五灵脂、桑枝各15 g，全蝎、 蜈蚣各5g）红外线灯照射30min，每日一次。对照组行封闭注射治疗，每周1次，治疗2次。结果：联合组在视觉疼痛评分（VSA） 、 现在疼痛情况（PPI） 、 疼痛分级指数（PRI）、简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）评分以及腰椎功能障碍程度（ODI）的改善上均优于对照组（P＜0.05），同时在治疗后4周、12周及24周的远期疗效评定上联合组优于对照组。郑新雄［19］对25例LDH患者行小针刀松解术，每周一次，共6周，配合中药热熨治疗，对照组行针刀治疗。结果治疗组治疗有效率为96.0%，复发率为8.0%，满意度96.0%，对照组治疗有效率为80.0%，复发率为28.0%，满意度为 76.0%，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。在LHD急性发作期间，张迎春等［20］采用小针刀疗法每周1次，连续4次，配合桃红四物汤每日200ml,连续2周（桃仁、红花、川芎、熟地、当归、白芍各10g），对照每日使用甘露醇注射液250ml 静滴，地塞米松10mg 加入0. 9%氯化钠注射液100ml 静滴，外加丹参注射液20ml加入5%葡萄糖250ml 静滴，连续一周。结果联合组比药物在C反应蛋白、5羟色胺、血浆粘度、纤维蛋白原指标下降幅度更多，均有统计学差异( P 均＜0.05)。
2.3配合手法
手法治疗是治疗LDH保守治疗的重要方法，小针刀后配合手法松解是临床治疗LDH的常用方法之一。安富［21］采用小针刀联合实施按压、屈髋屈膝拉伸、推拔等运动类手法治疗，同单纯针刀治疗对照。结果联合治疗组有效率95.00%，对照组有效率 71.67%。王严昊［22］对100例LDH患者进行研究，采用针刀松解联合手法治疗（按揉法、弹拨法、斜扳法）对照单纯针刀松解术，结果发现联合疗法痊愈30例，显效16例，有效4例，有效率达92%，单纯针刀疗法痊愈16例，显效22例子，有效2例子，无效10例，总有效率76%( P＜0. 05)。邱泽安等［23］研究亦证实针刀推拿联合疗法良好疗效。马金明［24］针刀联合推拿方法治疗对照单纯推拿方法，发现联合组治疗后两项炎症指标白介素-1β(IL-1 β)和肿瘤坏死因子 -α(TNF-α)水平明显低于对照组，差异有统计学意义。李梦等人［25］对201例LDH患者进行研究，随机分为按摩组、小针刀组及小针刀加按摩组，三种疗法进行比较发现联合组优于其他两组( P＜0.05)，且小针刀组疗同按摩组相比差异无统计学意义。
2.4配合针灸疗法
LDH保守治疗方法中包括针灸治疗，目前研究中小针刀联合各种针灸疗法，取得不错疗效。孙绍卫等［26］利用火针助阳补虚的功效，选取三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞用，加热至通红发白中粗火针，快速施针于穴位上，深度为3-5 mm，直进直出。火针疗法，每周2次，联合针刀疗法每周1次，连续4周。治疗40例LDH患者，发现能明显改善患者腰椎功能，治疗有效率达97.5%。赵守宇等［27］研究针刺联合针刀治疗疗效，选取阿是穴、腰部夹脊穴（双）、大肠俞 （双）、秩边（患侧）、环跳、委中、殷门、髀关、血海、三阴交，寒湿型配腰阳关； 湿热型配阴陵泉；血瘀型配膈俞；肝肾亏虚型配肾俞（双侧）。1天1次，7天一个疗程，连续4个疗程。配合1周1次针刀治疗1周2次，连续4周。结果发现两组在治疗后能明显改善患者腰椎功能（JOA评分）、缓解患者疼痛（VAS评分）。而且在治疗后和随访1月后，联合组在生活质量评定中躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态质量4个指标上改善程度较对照组针刀治疗更明显。宋君瑛［28］以132 例LDH患者作为研究对象，随机分为夹脊电针组、小针刀组和夹脊电针配合小针刀组，每组44 例。夹脊电针选取病变椎间盘上下各1个椎体两侧的夹脊穴，加秩边、承扶、殷门、昆仑、委中、承山穴。夹脊穴连接电针，频率1-10 Hz，留30 min，每天 1 次，连续治疗3 周。针刀组实施小针刀松解、剥离、提插。每周 1 次，连续治疗 3 周。夹脊电针配合小针刀组，在每周1 次小针刀组的治疗基础上每天进行电针治疗3周。结果夹脊电针配合小针刀组总有效率为88.6%，疗效优于夹脊电针组的72.7%，小针刀组的 75.0%，差异有统计学意义( P＜ 0.05) 。对于经皮椎间孔镜髓核摘除术( PTED)后仍遗留有腰部及下肢酸胀疼痛30例LDH患者，孙攀［29］在术后第三天采用针刀联合热敏灸法，针刀治疗共分5 次进行，5次分别松解不同部位，第一次针刀治疗，松解棘上韧带与棘间韧带。第二次松解上下关节突关节囊与乳突-副突韧带。第三次针刀治疗松解病变节段横突周围软组织。第四次针刀治疗以松解臀上皮神经卡压疼痛区为主。第五次针刀治疗集中于松解臀部梨状肌、小腿外侧腓骨颈点。并根据患者自诉症状部位进行艾灸定位探查，确定热敏穴位，进一步针对热敏穴位艾灸，每天1此，5天为1疗程。疼痛VAS评分较术后明显降低，有统计学意义。使用改良的 Macnab 评分， 23 例“优”， 6 例“良”，1 例“可”，优良率达到96.7% 。出院后随访3 月，30例症状未见再发。
2.5配合牵引
牵引疗法可以减轻椎间盘压力，使突出髓核组织有一定程度的还纳，消除对神经根的压迫，解除肌肉痉挛及脊柱小关节负载，是临床常见的治疗LDH保守方法。针刀联合牵引也是目前常见联合治疗方法。王立新等［30］对150例LDH患者采用小针刀对椎间小关节韧带周围组织时进行疏通剥离，配合胸部、骨盆对抗牵引，重量以接近体 重的1/2 ～1/3 ，牵引20 -30 min/次，牵引1-2 次/d。15-20天为1疗程。结果发现有效77例，无效11例。有效率达92. 7%。唐武［31］在治疗250例LDH时，采用小针刀推间管松解术，术后2天配合牵引治疗，每日一次，10次1个疗程。结果痊愈153例,有效 94例,无效3例。代艳［32］对187例LDH患者实施电脑三维牵引配合针刀治疗，对照组179例采用普通针刺推拿联合牵引治疗，结果对照组患的治愈率和效率分別是26.82%和92.73%。三维牵引联合针刀疗法治愈率和有效率分別是70.05%和97.86%。两组有效率和治愈率比较差异明显。
2.6射频消融
射频消融术应用于LDH的技术，是在穿刺导针下精输出超高频电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或使椎间盘髓核消融萎缩作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆极外侧极LDH因突出部位导致其相应节段的脊神经根受到直接压迫或炎性因子刺激从而引起腰背部疼痛及下肢放射性疼痛，下肢感觉运动功能障碍等。陈晓君等［33］针对40例极外侧极LDH患者在靶点C型臂X线机下行穿刺定位后连接射频设备，射频治疗后在L3- 4、L4- 5及L5-S1棘突间隙两边大概 3 cm 处确定进针行针刀治疗。术中所有患者无不良反应。手术平均时间55 min。随访时间平均 8.6月，末次随访时疼痛改善较术后疼痛改善明显。疗效采用 JOA 评分标准评定，优24例，良12例，可4例，优良率 90.0%。张铎安［34］对50例LDH患者采用射频消融联合针刀治疗，针刀治疗每周1次，治疗2-3周。对照50例LDH患者采用射频消融治疗。结果射频消融联合针刀组在JOA症状改善和VAS疼痛减轻优于射频消融组。在治疗预后及并发症比较上，联合组恢复良好48例（96.0%），射频消融疗法恢复良好41 例（82.0%），二者有统计学差异( P＜0.05)。联合组发生并发症 2例（4.0%）；对照组发生并发例（22.0%）。刘运林等［35］治疗120 例LDH患者，治疗组采用射频治疗联合针刀ABC区治疗法（ 关节突关节囊治疗点、横突及椎间孔外口治疗点以及臀部及下肢软组织压痛条索点），对照组使用中频、超短波联合牵引综合治疗。结果对照组的胸腹垫枕试验阳性率从76.67%降至26.67%，治疗组阳性率从80%降至13.33%，两组差异有统计学意义( P＜0.05)。其他膝踝反射、胫神经压迫征及直腿抬高试验体征改善情况同样优于对照组。
2.7穴位埋线
穴位埋线是通过药线在穴位内产生刺激经络、平衡阴阳、调和气血、调整脏腑的功效，不断发展的新型技术方法。赵黎明等［36］小针刀配合埋线治疗98例LDH病人，在针刀治疗了后，将羊肠线植入椎间孔前、后壁的软组织中，同时寻找向下肢或小腿放射为佳强烈针感，每3-4 周治疗1次，连续3次。结果总有效率96.9%。 何希忠［37］对56例LDH采用研究小针刀联合穴位埋线，即在针刀治疗后在皮下3.5-5cm埋留羊肠线。对照56例采用单纯使用小针刀。结果治疗组总有效率94.64%（53/56），对照组83.93%（47/56），两组间有统计学差异。贾中鑫等［38］对120例LDH病人进行研究，采用针刀联合穴位埋线治疗对照单纯针刀治疗方法，其中穴位埋线选用腰椎双侧夹脊穴 6-8个作为进针点，垂直进针，进针深度为5.5-6.0 cm。对作为腰椎间盘突出症的生物标志物血清蛋白进行研究，结果除两组载脂蛋白L1水平较治疗前显著下降，载脂蛋白M 、四连接素、免疫球蛋白轻链等水平较治疗前显著升高( P＜0.05)，且两组差异显著( P＜0.05)。白凡乐等［39］同样采用针刀联合穴位埋线对照针刀治疗的研究方法，穴位埋线部位选用环跳、风市、阳陵 泉、承山、委中、昆仑等穴位6-8个，结果试验组疼痛缓解优于对照组( P＜0.05)，血清蛋白四项生物学指标同样改善优于对照组( P＜0.05)。
2.8多种治疗
在小针刀治疗LDH中，还有针刀联合2种方法以上的治疗措施。陈卫华［40］的研究在针刀治疗松解黄韧带和椎间孔外口，配合中药熏蒸基础上加入利水止痛中药（黄芪、当归、杜仲、川芎、白芍、泽泻、莪术、三棱、木瓜、车前子、元胡、地龙、甘草）。对照组为针刀治疗配合中药熏蒸，结果观察优良率为91.94％，显著高于对照组的67.74％( P＜0.05)。张玉梅等［41］针对顽固性腰椎间盘突出症，对30例病例采用小针刀联合银质针及整脊复位联合疗法讨论其临床疗效，对照牵引、整脊复位联合疗法。针刀疗法采用取 A、B、C、D、E 点分割点（即突出的椎间盘同位棘突间旁开 0.5 cm（黄韧带及侧隐窝治疗点）、1.5 cm（关节突关节囊治疗点）、3～4 cm（横突及椎间孔外口治疗 点）、病变棘间、病侧 L4 棘突中点旁开 3～4 cm 及髂后上棘（髂腰韧带起止点治疗点）），银质针疗法采用宣氏密集型压痛点银质针针刺疗法。结果在腰痛 ODI 分级评价中，治疗组更多患者恢复为Ⅴ级，数量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；远期1年疗效评价中，治疗组的总有效率为96.7%，显著高于对照组的83.8%，差异有统计学意义，（P＜0.05）。孙利娥等［42］对于LDH治疗，采用小针刀松解棘突间、横突间和其他压痛点，加以手法牵拉、斜扳法等手法联合脱水药物、营养神经药物和中药活血化瘀通络药物治疗。对照单纯药物治疗。结果研究组的总有效率为 96.67% 明显高于对照组的 76.67%，且有统计学差异。陈贵全等［43］同样采用小针刀联合手法复位和中药热敷治疗86例患者，对照手法复位和中药热敷联合方法。针刀松解棘上、棘间和横突间韧带、筋膜和肌肉，每周1 次，连续治疗4 次，共4 周。手法及中药热敷，每天一次，连续4周。结果治疗组在疼痛 VAS评分、 功能JOA 评分中改善优于对照组。差异具有统计学意义 ( P＜0.05) 。联合针刀疗法，治疗效果更佳。
LDH作为临床常见病和多发病，严重影响着青中年人的生活质量，临床治疗的目的是减轻患者腰部疼痛、改善腰椎关节功能，进而提高患者的远期日常生活能力并降低复发率。小针刀疗法通过对病变组织进行切割和分离，可以松解软组织粘连、改善局部循环和提高痛阈值，进而缓解疼痛、恢复腰椎生物力学平衡。针刀疗法与其它疗法联合治疗 LDH，具有确切的临床疗效，并且可以发挥协同作用、相互补充，但仍存在需要规范的针刀临床操作规范，和更多高质量临床研究，为针刀治疗LDH提供高质量循证学证据［44］。
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论文作者:成雯郁
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年12期
论文发表时间:2018/12/11
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