手术因素是引起压疮的重要因素之一，常见的包括术中应激、再灌注损伤、手术体位、手术时间、麻醉因素和术中体温变化。此外护士还应根据患者的术中温度、潮湿情况、手术类型、手术禁食时间、血管活性药物使用、术中出血量、术中生命体征的维持等因素综合评价患者发生压疮的风险。
Surgical factors are one of the important factors that cause pressure ulcers, which include intraoperative stress, reperfusion injury, operative position, operative time, anesthesia factors and intraoperative temperature changes. In addition, nurses should comprehensively evaluate the risk of pressure ulcers based on patients' intraoperative temperature, humidity, operative type, operation time, vasoactive drug use, intraoperative blood loss and maintenance of vital signs during operation.
常见的引起手术中压疮的原因分为内源性因素和外源性因素。其中内源性因素主要指患者本身的一般状况及疾病原因。外源性因素指患者自身原因以外引起的，对压疮发生和发展有明显影响的因素， 包括社会支持因素、经济支持因素、环境因素、治疗和护理因素等。其中，治疗因素在压疮的发生中起到最为核心的作用。常见的治疗因素主要有以下6个方面。
1.术中应激
当患者出现急性外伤、大量失血或面临手术选择的时候而产生情绪波动都会产生应激。手术对于患者来说是最强烈的应激源之一。这种应激可以致使肾上腺激素分泌增加，血流重新分布，目的是保证为身体重要脏器能量供应，结果是导致皮肤肌肉血流减少，手术中患者受压部位移动较少，会加重受压部位缺血、缺氧，所以应激是导致压疮的发生的重要因素。
2. 再灌注损伤
再灌注损伤是指机体组织遭受一定时间缺血后，当组织细胞再次恢复血流后，组织损伤程度会在短时间内迅速增剧。在手术过程中缺血再灌注损伤的情况常有发生，缺血引起受压皮肤氧气供给不足，从而导致细胞和微血管发生不同程度的可逆性和不可逆性损伤。所以压疮的发生往往是在手术结束后，受压部位由于缺血再灌注损伤而促成或者加重压疮[1]。关于压疮的机制普遍认为缺氧时氧自由基大量产生是重要因素。也有观点认为缺血后恢复氧供应的肌肉产生超氧阴离子促使炎症反应而引发缺血再灌注损伤。
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3.手术因素
3.1 手术体位
由于手术的特殊要求，手术病人要维持长时间的同一体位固定不动，在保持手术卧位的过程中受压部位，特别是一些骨隆起部位，皮下脂肪少，血液循环差，加上一直处于持续受压状态，非常容易形成压疮。护理和麻醉医生在安置病人手术体位时，既要考虑到外科手术操作的需要，又要根据患者的解剖和生理耐受性选择合适的保护性措施。有研究结果表明[2]，体位压疮占手术室安全隐患的第4位，手术患者侧卧位90°时，身体受压部位的平均峰压达210.72 mmHg，压疮发生率为61.54%，远高于平卧位时的155.60mmHg。
3.2 手术时间
局部受压组织随着手术时间的延长，低灌注或缺血状态持续的时间也就会越长。有研究发现2.5小时是引起压疮发生的一个临界时间，超过这个时间就会有压疮发生的几率；如果手术时间超过4小时，压疮的发生率可达21.2%，手术时间每延长30 min压疮增加33%。
3.3 麻醉因素
全麻时药物影响中枢功能，患者表现为反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，即使患者术中发生皮肤缺氧加重，无氧代谢产物不能堆积，由于痛觉和其他感觉的消失，患者没有相应反射，代谢废物不能及时排出，促进了压疮的发生[3]。比如手术麻醉期间使用β受体阻滞剂可使组织血流减少20% ～ 30%，增加压疮的危险性。
3.4 术中体温变化
手术中患者暴露，加上胸腹腔冲洗、麻醉药物影响体温的调节等因素，患者体温往往低于正常体温。手术中无论体温增加还是降低，都是增加压疮的风险。当体温升高 1℃，个体新陈代谢速率与氧气的耗损会增加10%，由于患者的受压组织持续受压会发生缺血、缺氧和营养物质供应不足，受压部位承压大的部位就增加了压疮的易感性。体温低时虽然代谢变慢，但是机体关闭外围循环，组织供血减少，受压区域血供减少也更加明显，导致压疮形成。
总之，手术因素是增加患者发生压疮的重要因素，在护理手术病人过程中要特别注意受压部位的皮肤承压情况，比如仰卧位手术的患者，在术中受压较大的是头枕部、骶尾部、肩胛部、足跟部，重点要防范这些部位的压疮。俯卧位患者容易发生的部位为额部、胸骨下部及肋缘部，这些部位应该成为护士关注的焦点。
参考文献
[1] 谢小燕, 刘雪琴, 周萍. 手术患者发生压疮的术中危险因素分析[J]. 解放军护理杂志, 2008, 25(1):21-23.
[2] 吴雪云. 预见性护理干预对预防手术压疮发生率的影响分析[J]. 中国卫生标准管理, 2016, 7(23):201-203.
[3] Carolyn A P D, Fridman M. Modeling Hospital-Acquired Pressure Ulcer Prevalence on Medical-Surgical Units: Nurse Workload, Expertise, and Clinical Processes of Care[J]. Health Services Research, 2015, 50(2):351–373.
论文作者:肖睿1 李静（通讯作者）
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月上第3期
论文发表时间:2018/5/3
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