第四军医大学西京医院心血管外科 陕西西安 720032
摘要：目的 总结感染性心内膜炎（IE）外科治疗的临床经验。方法 回顾性分析2009年3月至2014年06月本组收治的48例IE患者外科治疗的临床资料。48例中原发性感染性心内膜炎33例，心内畸形及心脏手术后合并感染性心瓣膜炎15例，感染的心脏瓣膜分别为主动脉瓣9例，二尖瓣8例，联合瓣膜合并赘生物15例次，先天性心脏患者12例，人工材料植入术后感染3例；心内未见明显感染部位1例，其中术中发现合并瓣膜穿孔4 例。结果 43例患者均给予药物规范治疗，其中治疗过程中2例死亡，1例死于多脏器功能衰竭；1例患者为感染性心内炎二尖瓣、主动脉瓣置换术术后6个月因急性左心功能衰竭（二尖瓣瓣周漏）死亡；3例患者因经济原因出院继续药物治疗；其中手术治疗43例，清除感染病灶及赘生物，并同期处理瓣膜病变置换人工瓣膜和（或）修复心内畸形。术后继续应用抗生素6-8w。手术率43/48=87.5%，手术死亡率2/40=4.65%；手术成功率 40/43=93.02%；均行外科手术治疗，清除赘生物及修复穿孔。患者术后1周体温及白细胞计数降至正常，40例患者愈后良好，死亡病例3例；术后死亡3例：1患者为73老年患者，患者既往因植入人工起搏器导致感染性心内炎，患者术后出现脏器功能衰竭。1例患者术后出现二尖瓣瓣周漏二次手术术后12小患者出现心脏功能衰竭导致患者死亡。1例患者为感染性心内炎二尖瓣、主动脉瓣置换术术后6个月；因急性左心功能衰竭（二尖瓣瓣周漏）死亡。结论 原发性心脏病患者及心脏手术后并发感染性心内膜炎，发现瓣膜赘生物形成或瓣膜穿孔造成血流动力学变化，应视病情尽早手术或抗感染治疗后手术，术后根据血液细菌培养或/和瓣膜赘生物培养情况应用抗生素和全身支持疗法，预防人工瓣膜及补片再度感染。
关键词：感染性心内膜炎；细菌；外科手术
感染性心内膜炎是临床常见和难治的心脏病。近年来，感染性心内膜炎的患病率呈升高趋势。外科治疗的地位受到越来越多的重视。2009年1月至2014年7月，我们对43例感染性心内膜炎患者施行了外科手术治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料本组患者共48例，患者男性33例人，女性15例人，年龄9-73（50±17）岁。术前均有畏寒、发热史，并有不同程度贫血和血沉加快。原有基础疾病：各类先天性心脏病12例，心脏瓣膜病32例，心脏手术史43例。术前心功能（NYHA分级）Ⅱ级8例，Ⅲ级30例，Ⅳ级5例。48例患者均行血细菌培养，其中阳性14例（金黄色葡萄球菌2例；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2例；甲型溶血性球菌3例；缓症链球菌1例；多动物链球菌1例；格氏连球菌2例；血链球菌2例；鹑鸡肠球菌1例），人血培养结果阳性14/48=25%。43例均行外科手术治疗，其中二尖瓣置换术8例，主动脉瓣置换术9例，二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换术15例；室间隔缺损修补主动脉瓣置换2例，室间隔缺损修补术5，室间隔缺损修补三尖瓣赘生物清除2例，室间隔缺损合并右心室解除1例，瓦氏窦瘤破裂修补清除赘生物1例，动脉导管结扎赘生物清除1例。术前超声检查发现心内膜赘生物46例，二尖瓣赘生物8例，主动脉瓣膜赘生物9例；主动脉瓣、二尖瓣同时伴有赘生物15例；先天性心脏病12例；动脉导管结扎赘生物清除1例。
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1．2 手术方法均在全身麻醉、中低温体外循环下进行，经胸骨正中切口，常规升主动脉插管建立体外循环。采用冷晶体心脏停搏液顺行灌注，先清除赘生物、切除病变瓣膜，用0．5％碘伏反复擦洗创面，用生理盐水和抗生素反复冲洗心腔和感染部位后，再置入适当大小人工机械瓣，采用带片间断褥式缝合人工瓣，12例先天性心脏病者同期行矫治术，修补房间隔缺损、室间隔缺损和主动脉瓣瓣膜置换，心包内结扎动脉导管。
2 结果
2．1 早期结果；死亡病例4例；术前死亡1例 患者长期因消耗性疾病出现多脏器衰竭；术后早期死亡3例：1例患者为73老年患者，患者既往因植入人工起搏器导致感染性心内炎，患者术后出现脏器功能衰竭。1例患者术后患者出现二尖瓣瓣周漏二次手术术后12小患者出现心脏功能衰竭导致患者死亡。1例患者为感染性心内炎二尖瓣、主动脉瓣置换术术后6个月患者因急性左心功能衰竭（二尖瓣瓣周漏）死亡。术后早期死亡3例，手术死亡率（4％）。死于低心排综合征、多脏器功能不全，其他患者均痊愈出院。
2．2 随访结果 对出院患者通过门诊和电话随访12个月，出院患者死亡2例，死亡率为4％，1例患者术后1年死于脑梗死，1例患者为感染性心内炎二尖瓣、主动脉瓣置换术后6个月因急性左心功能衰竭（二尖瓣瓣周漏）死亡。生存患者中12例患者心脏功能恢复正常；心脏功能1级6例；心功能Ⅱ级18例、Ⅲ级4例。
3 讨论
感染性心内膜炎是一种严重的心脏病，单纯内科治疗死亡率高，在抗感染治疗同时，积极外科干预可使死亡率下降到8．3％一14％[1]。血培养是诊断感染性心内膜炎的特异性指标，对能否成功治疗IE至关重要。血培养及心脏超声检查阳性表现，诊断IE并不困难，IE并发瓣膜损害致充血性心力衰竭是最严重的后果之一，早期正确足量的使用抗生素是治疗感染性心内膜炎的重要环节；手术是唯一的有效治疗方法，可明显的改善其预后，取得较好的临床疗效。手术治疗已成为IE治疗的重要手段，可清除药物难以治愈的病原体感染病灶，还能为抗生素的选择提供直接依据；可切除受到感染且严重受损的心瓣膜，有效恢复心瓣膜的机械功能，重建稳定的血流动力学状态；可消除栓塞的来源，减少和防止严重合并症的发生，还可显著改善预后，降低病死率；术后正规联合使用敏感抗生素4-6周。术后早期常规应用血管活性药物，同时根据化验检查结果补充血浆、白蛋白、人工胶体等，减轻心脏前、后负荷，维持水电和酸碱平衡[2]。
手术时机的选择，根据文献报道及作者的经验，以下患者需积极考虑手术治疗：①经内科治疗不能控制感染者。② 巨大的赘生物（>10 mm），或者已经合并其他器官栓塞者。发生全身性栓塞的危险性很高。③左侧瓣膜（主动脉瓣、二尖瓣）金黄色葡萄球菌性IE，此种感染极难控制且死亡率高。④血培养阴性的心内膜炎伴随原因不明持续发热超过1O天，尤其PVE患者在经验性抗生素治疗期间仍有发热。⑤抗生素治疗有效但又复发的NVE。⑥ 其他情况如革兰阴性细菌感染、非链球菌性PVE、早期的PVE、新出现的人工瓣膜瓣周漏等[3-5]。
参考文献：
[1] 韩劲松，安君．感染性心内膜炎外科治疗3O例．中华胸心外科杂志，2006，13（2）：138．
[2] LiShyG。GutschikE，DumckD．MolecularMethodsfor diagnosis of infective endocarditis．Infect Dis CIin North Am，2002，16：393-412．
[3] 韩继彪，邹良建，陈和忠。心脏瓣膜置换术后并发感染性心内膜炎的外科治疗．中国胸心血管外科临床杂志，2005，12：285—286．
[4] 杨艳敏.感染性心内膜炎的规范化治疗。文章W034061.2010-2-27
[5] 韩林，张保仁，朱家麟等，右心瓣膜感染性心内膜炎的外科治疗[J]中华血管病杂志，20（洲）；28（6）：452-454.
论文作者:金屏,董小超,魏旭锋,赵碧君
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/3
标签：患者论文; 感染性论文; 瓣膜论文; 心内论文; 术后论文; 主动脉论文; 外科论文; 《健康世界》2015年18期论文;