浙江大学医学院附属第一医院 310000
关键词：主动脉夹层动脉瘤 ；马凡综合征；护理
主动脉夹层动脉瘤（aortica dissection,AD）定义为血液通过主动脉内膜裂口进入动脉壁并造成动脉壁的分离，是一种主动最常见的突发疾病，在美国每年有6万人患此病。AD发生率是腹主动脉瘤破裂发生率的2-3倍，但其死亡率低于腹主动脉破例患者。随着医疗技术水平的提高，美国统计显示，AD死亡率在1.5/10万以内。男性的发病率是女性的2-3倍，目前报道最年轻患者只有13岁，常见于45-70岁人群，尤其好发于马凡综合征，爱40岁之前发病的女性中50%发生于孕期〔1〕。马凡综合征是一种罕见的能够影响全身多个部位的遗传性结缔组织病，主要累及骨骼系统、眼部及心血管畸形，其中发生心血管病变占30%～60%，男性较女性常见 ，主要表现在主动脉根部扩张和二尖瓣病变，因可致主动脉中层囊性坏死甚至弹力纤维消失，从而增加主动脉夹层或破裂的风险，故可危及患者生命。对于发病年龄的研究，男性发生平均年龄为69岁，女性发生年龄为76岁。从发生部位上看，大概2/3的AD发生于主动脉弓段，1/3发生于降主动脉段〔2〕。2017年7月我院血管外科收治了1例采用主动脉腔内修复术治疗马凡综合征合并主动脉夹层动脉瘤患者，现将护理报告如下。
病例简介
患者，男，34岁，博士学历，职业教师。升主动脉人工血管置换术后11年，“背部疼痛1天”收治入院，入院后行胸腹主动脉CTA显示：主动夹层动脉瘤。患者既往有高血压，未服用降压药，收缩压控制在130-145mmhg，舒张压控制正常；为典型的马凡综合征病人。入院后完善各项术前检查和术前准备，于2017年7月28日在全麻行主动脉支架植入+左总颈动脉开窗支架植入+无名动脉开窗支架植入+左锁骨下动脉开窗支架植入术。术后抗感染对症治疗，观察胸痛情况、血压、神志、肢体活动和感觉、肾功能情况等，抗血小板对症治疗。患者术后神志清，无头晕、头痛，四肢肌力、活动正常，无胸腹疼痛主诉，双上肢桡动脉搏动消失，双下肢胫后动脉搏动未及，足背动脉搏动可及。术后第7天，患者在家属陪同下床边活动可。于术后第12天出院。
护理
2、1术前护理
2、1、1 心理护理 主动脉夹层动脉瘤患者常因发病急骤且伴有难以忍受的剧烈疼痛、对疾病不了解、对预后的担心等而常有焦虑、恐惧等情绪，这些不良情绪可能会造成血压和心率不易控制，甚至会造成动脉瘤破裂导致患者死亡，因此给予患者心理安慰至关重要。给患者以安慰、同情、鼓励，向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方法、以前治疗成功的病例、注意事项等，以增加患者对治疗的信心，使患者以良好的心理状态接受治疗和手术。
2、1、2一般护理 患者绝对卧床休息，床上大小便;翻身、坐起等动作要轻柔，不能用力过猛，避免体位不当、剧烈活动导致瘤体破裂，患者为马凡综合征患者，血管条件差，故延长卧床休息时间，于术后第7天，给予下床活动。;饮食宜清淡、富含维生素、易消化，每餐不宜过饱，可少食多餐，指导患者多进新鲜蔬菜和水果等粗纤维食物，保持大便通畅，如果便秘应及时通知医生，可给予乳果糖等口服;预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等;限制探视，嘱患者保持情绪稳定;预防压疮、肺部感染等。
2.1.3严密监测生命体征 控制血压和心率。 治疗的关键是控制血压和降低心率〔3〕。主要方法是联合应用血管扩张剂和β受体阻滞（但心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病患者禁用），以降低血管阻力、血管壁张力和心室收缩力，控制血压于100-120mmhg之间以防病变的扩张，缓解和消除疼痛。该患者常规心电监护，肖普钠50mg+5%葡萄糖50ml以每小时4毫升速度静脉推注，根据血压来调节。配合使用β受体阻滞剂美托洛尔。血压控制在100-120mmhg，心率控制在60-70次/分。硝普钠见光分解加速，应避光使用，每 6 h 更换，现配现用，预防硫氰酸盐中毒。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血压稳定后，逐渐减慢静脉用药的速度，直至停用，只用口服降压药。切忌血压忽高忽低，因为左锁骨下动脉容易受累，导致左侧上肢血压偏低，监测血压通常选择右上肢测量。
2.1.4镇静止痛 主动脉夹层动脉瘤的疼痛极为剧烈，疼痛本身会导致血压升高，所以控制疼痛是控制血压的重要措施之一〔4〕。该患者有左腰部胀痛明显，及时遵医嘱使用曲马多100mg肌注，及时止痛，减轻患者的焦虑及恐惧心情，避免患者因情绪激动、疼痛等导致夹层动脉继续剥离、破裂。
2.1.5观察并发症 主动脉夹层动脉瘤可累及到各个分支血管，而出现脏器缺血症状。因此，护士应该了解患者主动脉夹层的开口和累及部位。对累及肾动脉者要严密观察尿液的颜色、性状及量，遵医嘱定期检查尿常规、肾功能等。累及左锁骨下动脉可出现左上肢无力、疼痛、苍白、发凉、脉搏减弱或消失等，与右上肢血压有明显差异;累及股动脉者下肢可出现无力、苍白、发凉、疼痛、动脉搏动减弱或消失等;该患者主动脉夹层累及左锁骨下动脉，出现左上肢桡动脉搏动减弱，左上肢血压低于右上肢。如累及腹主动脉或其大分支可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等。如发现以上情况，应及时报告医生，为医生诊断提供准确信息。
2.2术后护理
2.2.1术后一般护理 全麻术后患者取去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸。给予氧疗。术后6小时后给予流质饮食，次日可进低盐、低脂、高蛋白、富含维生素饮食。术后患者平卧位休息，穿刺点肢体制动24小时，24小时后患者可床上行动，术后第7天，患者在家属陪同下床边活动。
2.2.2严密观察病情 严密观察患者瞳孔、意识、心率、血压、呼吸血氧饱和度、伤口情况等，本例患者术后神志清，呼吸平稳，血氧饱和度正常，四肢肌力正常、活动正常，肢体远端搏动可及，血压控制在100-120mmhg，心率控制在60-70次/分。患者术后24小时给予更换双侧腹股沟敷料，腹股沟穿刺点误渗血、无肿块出血情况。患者术后未出现有胸腹疼痛症状。
2.2.3并发症观察 ①截瘫。由于腔内修复术后供应脊髓前部的肋间动脉可能被移植物封闭，致使脊髓缺血导致截瘫，文献报道发生率为０～１１．６％〔5〕。故术后应观察患者下肢活动是否正常。②血栓栓塞性并发症。主动脉腔内修复术中，主动脉夹层腔内修复术中，可能导致斑块或血栓破碎脱落，栓子经颈内动脉系统或椎基底动脉系统入颅可引起脑梗死，附壁粥样斑块脱落至股动脉可造成下肢动脉栓塞，术中导入系统损伤股动脉可引起下肢动脉缺血〔4〕。术后观察患者意识状态，四肢肌力和活动以及双下肢的动脉搏动、肤温、肤色是极为重要的。本例患者术后神志清，四肢肌力正常，双下肢肤温暖，肤色正常，双下肢足背动脉搏动可及，胫后动脉搏动未及。③急性肾衰。术后 48 小时记录每小时尿量、尿比重、PH 值，注意观察患者尿液的颜色、性状，使尿量不少于 25ml /h，每日检测尿常规、肾功能、电解质，遵医嘱给予补液、利尿，预防肾衰竭。患者术后48h内每日记录尿量，定期化验尿常规、肾功能，观察尿液颜色、形状，都属正常。④腔内隔绝术后综合征。是指术后出现的一组临床综合征，通常表现为白细胞计数升高，和C-反应蛋白升高，同时红细胞和血小板呈不同程度的降低。该综合征是移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂和X线辐射的影响等综合因素所致〔1〕。本例患者术后第1日至术后第4日出现体温升高，体温不超过38.5℃，医嘱予肖炎痛栓直肠给药、西乐葆口服，物理降温，并向患者讲解发热的相关的原因，消除患者的焦虑心情。⑤术后胸痛观察。腔内修复术后的患者要观察有无胸痛，有些胸痛是动脉瘤破裂或是心肌梗死的前期表现，应及时协助患者行心电图、心肌酶谱等检查，密切观察胸痛变化，术后突发胸背部剧烈疼痛，要高度怀疑再发主动脉夹层，及时协助医生诊治。患者术后未有明显的胸痛不适。
2.2出院指导 患者于2017年8月9日出院，出院时指导患者出院后注意休息，避免繁重的工作；嘱患者学会自我监测血压、心率，按时服用药物，根据医嘱调整药物；饮食宜低盐低脂，多食新鲜蔬菜、水果等，保持大便通畅; 定期复查，术后1个月、术后3个月，术后6个月、术后1年复查。
小结
通过本病例的护理，马凡综合征合并主动脉夹层动脉瘤的患者的护理，术前应严密观察患者的血压、心率、疼痛等生命体征，关注患者的心理变化；术后应严密观察患者的病情变化，及时发现术后并发症，并配合医生积极对症处理，加强患者的出院指导，提高疾病的治愈率。
参考资料
〔1〕主编 王深明 《血管外科学》403，415.
〔2〕关春丽 张爱东 陈东晖 马凡综合征并Stanford A型主动脉夹层死亡病例1例 中国CT和MRI杂志 2016年3月 第14卷 第3期 总第77期
〔3〕段志泉 张强主编 《使用血管外科》328.
〔4〕陈景侠，倪红霞，孙友芳 DeBaKeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤腔内修复术围手术期护理
中华全科医学 2014 年 9月第 12 卷第 9 期 Chinese Journal of General Practice，September 2014，Vol. 12，No. 9 1493-1495。
〔5〕王燕 腔内隔绝术治疗stanfordB型主动脉夹层动脉瘤的观察护理 护理进修杂志2012年10月第27卷第20期 1858-1860.
论文作者:郑美玲
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月上第17期
论文发表时间:2017/12/1
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