李 合
湖南省人民医院 湖南长沙 410005
摘要：目的 探讨肝门胆管癌患者的围手术期护理措施，并分析ERAS理念在肝门胆管癌患者的围手术期护理措施方面的具体应用。方法 选取我院2013年7月-2014年6月收治的100例肝门部胆管癌患者作为研究对象，随机将这100例患者分为观察组和对照组各50例，对照组给予常规护理，观察组给予ERAS理念下的围手术期护理，比较两组的手术情况及术后感染情况。结果 观察组手术时间更短，患者术中出血量更少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 在ERAS理念下加强肝门胆管癌患者围手术期的护理，可以有效提高手术成功率，减少并发症的发生。
关键词：ERAS理念；肝门胆管癌；围手术期；护理
引言：肝门部胆管癌由于受局部特殊的解剖位置及其生物学特性影响，故早期诊断困难，手术切除率低。随着影像学技术和外科技术的进步，手术切除率不断提高。为保证手术的成功、减少术后并发症的发生，协助医师做好充分的术前准备和完善术后各种治疗和护理是不可缺少的措施，笔者通过对我院100例肝门胆管癌患者的对比研究及围手术期综合护理实践，探讨观察护理效果，以便为指导相关工作提供更好方向，现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年7月-2014年6月收治的100例肝门部胆管癌患者作为研究对象，其中男性 70例，女性 30例，年龄20～82岁，平均年龄56.7岁。以黄疸、腹痛、体重减轻为主要症状。平均住院时间35.85天。随机将这100例患者分为观察组和对照组各50例。两组患者在年龄，疾病类型等一般资料上无统计学差异（P〈0.05）。
1.2手术方式和病理类型
100例患者肝门部胆管癌切除术式为：根治性切除30例，姑息性切除19例，合并肝切除20例，剖腹探查活检术7例，行胆道内或/和外引流术22例，肝移植2例。病理类型：腺癌60例，其中高分化腺癌12例，中分化18例，低分化8例，未分级22例；胆管上皮癌11例，高分化2例，中分化5例，未分级4例；确诊为胆管细胞癌但未分类9例；无病理或活检阴性20例。两组患者在病理类型及手术方式上无差异。
1.3方法
对照组给予常规护理，观察组给予ERAS理念下的围手术期护理。
1.3.1.术前护理
1）协助做好肝功能等必要检查
对于肝功能有损害者，应积极做好护肝、支持治疗。而改善肝功能的最好办法是尽快解除胆道梗阻和引流胆汁。为此，尽快协助完成必要的检查和收集检验报告提供给医生以早期实施引流手术是非常重要的护理工作。
2）术前引流护理
术前胆管引流可以降低手术并发症发生率及病死率。本组手术病人中行术前引流者43.40%（46/106），引流前平均总胆红素（263±139）mmol/l，引流后平均总胆红素（172±108）mmol/l。
3）鼻胆管引流（enbd）护理
术前要做好心理护理；术后注意妥善固定管道，记录胆汁引流量、颜色、性质。引流量突然减少或无胆汁引出，应警惕导管堵塞或脱出；急性胰腺炎是enbd术后常见的并发症，术后2～3小时及次日早晨测血淀粉酶，密切观察是否有高热、腹痛、恶心、呕吐等。
1.3.2术后引流管的护理
1）腹腔引流管
观察腹腔引流情况，如术后引出鲜红色或暗红色液体，1h超过100ｍl或24小时超过500ｍl，提示腹腔内有活动性出血，立即采取止血措施，本组有1例患者术后48小时发生腹腔内大出血，予止血、扩容等治疗，出血逐渐停止。如果引流液呈胆汁样液体，可能为胆漏，应及时通知医生。如果引流液呈淡黄色或淡红色，量超过500ｍl/天，或切口有较多淡黄色或淡红色清亮渗液，则可能病人白蛋白水平低，导致腹水产生，应协助医生检查肝功能。如确定白蛋白水平低，在补充胶体（白蛋白、血浆）的同时，指导患者高蛋白饮食。
2）保持U管引流通畅
U管有晚期胆管癌患者的“救命管”之称，可达到胆道减压，消退黄疽的内引流作用，还可防止单纯外引流引起的水、电解质紊乱。护理上当注意妥善固定，防止脱落。手术中虽已将引流管缝合固定在皮肤上，但仍需用胶布或别针再固定，翻身时应先固定好引流管再行翻身。对于躁动的病人，应适当固定上肢。U管是否通畅需动态观察。U管同时具有内外引流的功能，如引流量增多、胃纳差，可能为胆汁从侧孔进人肠道减少，应注意监测血生化及加强营养支持疗法，防止水电解质紊乱及营养失调如引流量减少或无引流，且黄疽加深，常常是引流管堵塞的重要征象，应配合医生进行U管冲洗。U管冲洗的应用及护理。有人认为，术后每隔一小时可用生理盐水加庆大霉素冲洗U管。我们对此仍持慎重态度，大部分患者U管引流通畅，无需冲洗。我们认为，只有在引流不畅或堵塞时才冲洗，过多和频繁的冲洗增加感染机会，并不能预防堵塞的发生。冲洗过程中应注意无菌操作，压力不宜过大，并注意观察有无腹痛，冲洗后胆汁是否引流通畅。
3）并发症的观察及护理
肝功能衰竭及上消化道大出血是胆管癌术后死亡的两大主要原因。经临床观察总结，肝功能衰竭多发生于术后个月，患者首先表现为尿少、大量腹水、黄疽加深，而后表现为嗜睡、幻觉等上消化道出血多于术后周左右发生，尤其在术后一天，表现为心悸、胸闷，胃管引出血性胃液或呕吐物为鲜红色，病人面色苍白，血压下降。常与感染、肝功能衰竭并存或互为因果。
对并发症的防治要点为保持管引流通畅，保护肝脏功能及控制感染。要，如尿少、尿色深、腹胀，应及时采取措施定期检测肝功能变化，避免使用损害肝功能的药物术后用甲氰咪呱或洛赛克预防应激性溃疡发生加强呼吸系统管理，常规吸氧一天，勤翻身叩背，鼓励患者早日离床活动，防肺部感染。
1.3.3并发症的护理
严密观察病情变化，及早发现有无出血、感染、胆汁漏等并发症，协助医生早期处理。（1）出血：若患者术后出现腹痛、腹胀、血压下降，脉搏细速，尿量减少，引流量迅速增加呈棕红色，可疑有胆道出血，应用止血药物。（2）感染：特别伴有糖尿病、术前胆系管感染情况下，可适当延长抗生素治疗时间。（3）胆汁渗漏：肝刺穿后常并发胆汁渗漏者，腹腔内渗漏，可出现胆汁性腹膜炎，患者有腹痛、腹胀，上腹部有压痛、反跳痛，及时报告医生处理。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
（1）两组基本手术情况 两组手术均顺利完成，观察组手术时间更短，术中出血量更少，住院时间相对更短（P〈0.05）；另外，在住院时间上，观察组明显要短，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。
表1 两组基本手术情况对比
讨论
肝门部胆管癌是指原发于胆囊管开口以上的肝总管至左，右肝管部位的黏膜上皮癌，亦称为高位胆管癌或上段胆管癌，占肝外胆管癌的58%66%。
手术切除是唯一有希望达到治愈的手段。但由于肿瘤解剖部位毗邻肝动脉及门静脉，且肿瘤具有纵向及横向浸润的生物学特性，手术切除率低虽有部分报道切除率高达83.3%86.3%。但大部分在50%70%。术后并发症发生率却高达30%60%。因此，如何进一步提高肝门部胆管癌的切除率，减少术后并发症是护理的难点所在。
总之，加强围手术期的器官功能的支持，预防和治疗感染应是降低围手术期并发症的主要措施，可减少并发症和死亡率。
参考文献：
[1]曹桃文，谢继英，潘向阳，王菊芳.肝胆外科患者围术期应激反应的心理干预[J].当代护士（专科版）.2008（06）
[2]刘科霞，戴学梅.肝门胆管癌的内镜治疗[J].中国现代药物应用.2008（04）
[3]范红萍，田琼慧，田军.肝门部胆管癌患者的围术期护理[J].当代护士（学术版）.2003（06）
论文作者:李合
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/8
标签：手术论文; 术后论文; 患者论文; 并发症论文; 胆汁论文; 胆管癌论文; 肝功能论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;