1杨文军,1王静,2唐蓉
1四川成都市新津县人民医院,611430
2四川成都市新津妇幼保健院,611430
[【摘要】目的：对肾结石患者采取经皮肾镜取石术（PCNL）治疗的临床效果进行探析。方法：将2017年1月~2018年1月我院收治的104例肾结石患者纳入观察中，根据患者手术意愿分成观察组和对照组，各52例；对照组采取常规开放取石术，观察组采取PCNL术，对比分析两组手术效果。结果：两组结石清除率无明显差异（P＞0.05）；观察组手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院天数率均短于对照组，且并发症率更低（P＜0.05）。结论：PCNL术和常规开放取石术治疗肾结石的取石效果基本相当，但前者创伤小，手术时间短，术后恢复快，且并发症少，值得临床应用。
[【关键词】经皮肾镜取石术；常规开放取石术；肾结石
肾结石是临床常见的泌尿系结石病症，具有较高发病率，在早期结石较小对尿道、肾脏不会有损害，但随着结石逐步增大，会导致尿道堵塞，引起肾积水，严重的出现尿毒症、肿瘤等，对患者健康和生命安全造成极大影响[1]。当前，临床以手术治疗为主，开放取石术虽有良好效果，但创伤较大，术后易出现并发症，患者耐受性较差。近年来，随着微创技术和内镜技术的发展，PCNL术在肾结石治疗中逐步应用开来，并取得良好效果。本文主要对我院2017年1月~2018年1月收治的104例肾结石患者的手术治疗情况进行研究，剖析微创经皮肾镜取石术的临床效果，现报道如下。
[1.资料与方法
[1.1一般资料
[选择2017年1月~2018年1月在我院普外科接受手术治疗的104例肾结石患者作为观察对象，均通过临床症状、B超等检查确诊，符合相关诊断标准[2]。排除肝肾功能不全、糖尿病、高血压、合并肾盂给水及手术禁忌症等患者，患者均自愿选择手术方式，对研究知情并同意，研究得到医院伦理委员会批准。依照患者手术意愿分成观察组和对照组，每组52例。其中，观察组：男患者28例，女患者24例；24~62岁，平均（45.3±2.6）岁；病程1~5年，平均（2.2±0.4）年；结石直径1.8~5.5cm，平均（3.5±0.4）cm；左肾20例，右肾25例，双肾7例。对照组：男患者30例，女患者22例；26~61岁，平均（45.8±3.0）岁；病程1~6年，平均（2.4±0.3）年；结石直径2.0~5.4cm，平均（3.7±0.3）cm；左肾19例，右肾24例，双肾9例。在基本信息、结石情况、病程等方面，2组患者存在一致性（P＞0.05），具备可比性。
[1.2方法
[1.2.1对照组
[该组行常规开放取石术，硬膜外麻醉，取健侧卧位，铺巾、消毒，于患侧第11肋间作切口，妥善游离肾盂，再行V形切开，向上、下适当延伸，应用吸收线自肾窦后唇缝合，然后用电刀沿缝线把肾实质切开并拉开，使肾盂盏开口充分暴露，再用钳夹取结石。完成后留置双J管，用吸收线缝合，留置引流管，关闭切口。
[1.2.2观察组
[该组行PCNL术，选用德国生产的WOLF肾镜，备好F6输尿管导管；行截石体位，硬膜外麻醉，消毒、铺巾；在膀胱镜引导下，通过尿道妥善置入输尿管导管，再通过导管逆行注进适量生理盐水充作“肾积水”，留置双腔导尿管；再行俯卧位，在腹部垫小软垫，在彩超引导下穿刺定位，于第11肋间、腋后线的交接位进针，一般选经肾皮质和结石距离最近的线路置进肾盏或者肾盂；再把针芯妥善取出，能见到到针鞘有液体流出后，沿其置入斑马导丝，再将针鞘退出，然后用筋膜扩张管沿导丝使肾瘘口扩展到F14~18，再置peel-away鞘，创建取石通道。并于造瘘道留出1个工作鞘进行手术操作，沿其置入输尿管镜，对肾脏及相关组织探查部位，定位结石，再行钬激光碎石，将结石进行粉碎，再通过高压灌注冲出碎石屑，对较大结石粒通过专用钳夹取出；全面查看有无残留碎石，拔除输尿管导管，经肾镜置入双J管等导管。在手术后应用广谱抗生素预防治疗1~3d；在术后3d进行X线复查，确定有无碎石，以便尽早进行二次手术。
[1.3观察指标
[术后通过尿路X线平片复查确定结石取出效果，残留结石直径＜4mm视清除干净[3]；同时，观察并记录两组患者手术时间、术中出血量，并统计术后下床时间、住院天数；并掌握术后并发症情况，主要是血尿、泌尿感染、发热等。
[1.4统计方法
[采用SPSS20.0软件对本研究数据处理，计量数据用（±s）表示，组间以t检验；计数数据用例数（%）表示，以X2检验，以P＜0.05为统计意义判断标准。
[2.结果
[2.1两组临床手术情况对比
[观察组手术时间、术中出血量、术后下床时间及住院天数均显著低于对照组（P＜0.05），如表1。
[2.2两组结石清除率及术后并发症率对比
[观察组结石清除干净51例，清除率为98.08%，对照组结石清除干净50例，清除率96.15%，差异不具统计意义（P＞0.05，X2＝3.113）；观察组术后出现1例发热，2例血尿，发生率为5.77%，对照组出现5例发热，2例血尿，2例泌尿系感染，发生率为17.31%，差异有统计意义（P＜0.05，X2＝6.105）。
[3.讨论
[肾结石是临床常见的结石病症，临床研究表明，肾结石的发生、发展与日常饮食结构和习惯有着密切关系，且和机体代谢、临床用药等相关[3]。在发生早期无显著症状，随着病情发展，结石增大，会出现腰腹疼痛、排尿不畅、血尿等症状。当前，肾结石治疗原则是最大限度清除结石，恢复尿路通畅并有效改善和恢复肾功能。常规开放取石术虽能准确有效取出结石，疗效良好，但创伤性较大，术中出血多，术后易出现并发症。
近年来，PCNL术凭借其微创伤、术中出血少、术后恢复快及取石效果确切等优势在临床上广泛应用开来，和开放性术相比，其能在肾镜直视下进去取石，术野更为清晰，且可避免盲目手术操作，切口小，术中出血少，能有效缩短手术操作时间；同时，可有效减少术中肾实质损伤，减少术后并发症发生。王志对复杂性肾结石患者的治疗进行研究[4]，PCNL术患者的取石清除率与传统开放手术患者无明显差异（P＞0.05）。本研究中，观察组采取PCNL术的取石清除率为98.08%，对照组采取常规开放取石术的取石清除率为96.15%，两组取石效果基本相当，差异不具统计意义（P＞0.05），但观察组手术效果均优于对照组，且并发症少（P＜0.05）。与上述研究报道基本一致。
[但为确保PCNL安全、顺利，应做好这几项工序：首先，应进行正确定位，建立合适的手术通道，此项研究中，观察组患者通过彩超定位，不但能明确肾脏内腔情况，掌握结石和周边组织的关系，还能清晰观察穿刺所经过的组织情况，以保证穿刺角度的合适、稳定。同时，穿刺点一般选择在第11~12肋下腋后线到肩胛线间，可有效避免损伤胸膜，且穿刺点位于无血管存在的肾脏位，因而可减少与肾脏、结石间的距离，确保穿刺质量和安全性。其次，在穿刺造瘘之前应通过输尿管导管妥善逆行完成人造“肾积水”，以提升穿刺可靠性和成功性，且可有效判断术中肾盂输尿管方位，提升手术效率[5]。在碎石时，需要持续往肾盂内注生理盐水，以确保手术野的清晰，且可减少对相关组织损伤。最后，应自结石边侧往内缓缓、逐步碎石，以免结石发生移动，影响手术顺利性和安全性。并要尽量把结石碎成微小粒，方便排出体外。
综上而言，PCNL有着微创伤、清石效果良好、术后恢复快、术后并发症少等优势，整体优于常规开放取石术，可作为肾结石临床治疗的首选方法[8]。
[参考文献：
[[1]杨保申，李中明.微创经皮肾镜取石术治疗140例肾结石临床疗效分析[J].中外医学研究，2014，12(15)：149-150.
[[2]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册（2014版）[M].北京：人民卫生出版社，2015：433-436.
[[3]安新伟.对比分析经皮肾镜取石术和肾实质切开取石术治疗肾结石的临床疗效[J].中国现代药物应用，2015，9(06)：78-79.
[[4]王志.微创经皮肾镜取石术与开放手术治疗复杂性肾结石的临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2014，25(09)：1934-1935.
[[5]徐小涵，唐培金，唐贤富，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床疗效及安全性分析[J].中外医疗，2015，34(23)：72-73.
[[6]杨建华.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床疗效观察[J].中外医学研究,2013(35):19-20.
[[7]石天峰,刘彬,马天武,等.微创经皮肾镜取石术联合体外冲击波碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效观察[J].吉林医学,2015(18):3996-3998.
[[8]周逢海,吕海迪,郭秀全,等.微创经皮肾镜碎石取石术治疗特殊肾结石的临床疗效观察[J].现代生物医学进展,2014,14(9):1686-1688.
论文作者:1杨文军,1王静,2唐蓉
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/20
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