【关键词】：ANCA相关性血管炎 显微镜下多血管炎
病例资料
患儿，女性，5岁，主因“咯血3天，间断胸痛1月余”入院。患儿于1月前无明显诱因出现咯血，为痰中带血，鲜红色粘稠状，2-3次/天，每次约2ml，伴偶咳，左侧胸痛，放射至左侧腋下，伴胸闷，轻度呼吸困难，不伴气促，无发热，无腹痛、腹泻，无关节疼痛，就诊于当地医院，行胸片示：两肺片状模糊影，两肺炎症。血常规：WBC 8.6×109/L，Hb 49g/L，MCV 77.9fl，MCH 23pg，MCHC 295.2g/L，PLT 340×109/L，凝血四项：PT 14.2s，余正常。经输血以及激素治疗好转，三次痰找含铁血黄素细胞阳性。查体除贫血貌外，其余未见异常。否认过敏体质及湿疹史。无家族遗传病及类似病史，既往体健。
入院后辅助检查结果：ANCA：P-ANCA（MPO）107.4RU/ml，C-ANCA（PR3） 3.0RU/ml（正常值：MPO≤20RU/ml，PR3≤20RU/ml）。肾小球抗基底膜（GBM）抗体阴性。自身免疫抗体均阴性。肾功：BUN 7.2 mmol/L，UREA 44 mmol/L，胸部CT示：肺支气管血管束增多，双侧肺野内可见斑片影及磨玻璃样改变，诊断：肺内弥漫间实质病变，考虑为肺出血。胸腔镜下肺活检结果回报：肺泡腔弥漫性出血及大量含铁血黄素细胞沉积，少量水肿液渗出；肺泡间隔综框，小血管轻度增生，个别管壁不完整伴较多中性粒细胞浸润及少量渗出、核碎片形成，局部血管周灶状淋巴细胞浸润。免疫组化：CD34（血管+）、CD31（血管+），CD68（组织细胞+）；特染：含铁（+），Masson（小灶+），符合显微镜下血管炎肺改变，激素大剂量冲击联合环磷酰胺冲击治疗。
讨论
抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎（AAV）是一组累及全身多系统的自身免疫性疾病，原本分型为Wegener肉芽肿(WG)、显微镜下多血管炎(MPA)和Churg-Strauss 血管炎（CSS)[ Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, Hoffman GS, Jayne DR, Jennette JC, et al, for the American College of Rheumatology, the American Society of Nephrology, and the European League Against Rheumatism. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s): an alternative name for Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 2011;63:863–4.]、[ Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, Hoffman GS, Jayne DR, Jennette JC, et al. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s): an alternative name for Wegener’s granulomatosis. J Am Soc Nephrol 2011;22:587–8.]。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）是AAV的血清标志物[ Falk RJ, Jennette JC. ANCA disease: where is this field heading? J Am Soc Nephrol 2010;21:745-52.]，是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，其抗体滴度与临床病情严重程度相关，并可以用于监测病情活动和预测复发。其中胞浆型ANCA（c-ANCA）的靶抗原为PR3，核周型ANCA（p-ANCA）的主要靶抗原为MPO。前者主要与GPA或EGPA有关，后者主要与MPA有关[ Kallcnherg CG Pathogenesis of ANCA-associated vasculitides. Ann Rheum Dis，2011,70（1）：59-63]。但目前国外对于MPA和GPA是否为单病种以及ANCA在发病机理中起到什么作用，一直尚存在争论[ Linder R, Orth I, Hagen EC, van der Woude FJ, Schmitt WH. Differentiation between Wegener’s granulomatosis and microscopic polyangiitis by an artificial neural network and by traditional methods. J Rheumatol 2011;38:1039-47.]。
本病多发生于55～70岁中老年人，国内相关报道关于成人较多，儿童病例报道较少，儿童AAV临床表现多样，易误诊、漏诊。该病的病因仍不明确，与感染、遗传、免疫、环境等有关。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆MPA可累及全身多数器官，如肺、肾、眼、皮肤、关节、肌肉、消化道及神经系统，在全身症状出现之前可以首先表现为个别器官受累。MPA较特殊的一个临床综合征是肺肾综合征，即临床上突出表现为肺、肾受累者，是MPA中较重的一种综合征。累及肺脏时可表现为咯血，呼吸困难，胸痛，发热，胸腔积液等。甚至有些患者出现急性呼吸窘迫, 需要呼吸机辅助呼吸。肾脏是MPA易累及的另一重要脏器，患者多表现为血尿，蛋白尿，病变轻重不等，重症病例可出现肾功能衰竭。
胸部CT是MPA的重要诊断依据，可显示为大片状高密度肺实变影、斑片状或磨玻璃样改变,病灶单侧,也可蝶形分布,边缘模糊。肺泡出血可导致双下肺斑片状浸润阴影,反复咯血者可发生肺间质性病变,表现为网格状阴影和肺泡间隔增厚,还可有胸膜增厚。
对于MPA，国内外尚缺乏统一的诊断标准，当出现肺脏和肾脏联合病变时需要考虑本病。MPA活检可表现为小血管或小中动脉非肉芽肿形成的坏死性血管炎。肺出血者肺组织病理显示肺泡毛细血管炎,有血液渗入肺泡腔,但免疫荧光无线性沉积，此点亦可与肺出血肾炎综合征（Good-Pasture syndrome）鉴别。肾组织活检在受累早期多表现为局灶节段性肾小球毛细血管襻坏死，而病情进展或发病时肾损害较重则表现为新月体肾炎。
对于MPA的治疗已经逐步规范并有越来越多循证医学的依据。糖皮质激素联合细胞毒药物仍是诱导期的主要治疗药物，特别是环磷酰胺（CTX）可明显提高患者生存率[ 中华医学会风湿病学分会. 韦格纳肉芽肿病诊治指南（草案） ［J］. 中华风湿病学杂志，2004，8（9）:562-564.]。存在全身多系统受累，重要器官功能受损的病例中，CTX可作为首选。
赵明辉18等研究发现：对于确诊时Scr＜600umol/L或以肺脏受累为首发表现者，给予血浆置换治疗可以改善预后，可能与其能有效清除ANCA有关。近年的报道发现，如果强化血浆置换及免疫抑制治疗在血肌酐大于600umol/L前开始则1年后90%患者可以保持正常肾功能。但如果治疗在血肌酐大于600umol/L之后开始，仅10%患者可恢复肾功能。
关于MPA预后的国内外相关研究较少，5年生存率为28%[ Flossmann O, Berden A, de Groot K,et al. Long-term patient survival in ANCAassociated vasculitis. Ann Rheum Dis 2011;70:488-94.]，很多远期并发症可严重影响患者的生活质量。
MPA的诊断依赖患者的临床表现、血清学检查、影像学检查以及组织病理检查，所以早期诊断往往有一定的困难。若诊治不及时，可出现严重贫血、大量肺出血及肾功能衰竭等表现，失去及时治疗、逆转病情的宝贵时机。早期诊断并合理治疗是提高MPA患儿远期生存率及生活质量的关键。
参考文献：Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, Hoffman GS, Jayne DR, Jennette JC, et al, for the American College of Rheumatology, the American Society of Nephrology, and the European League Against Rheumatism. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s): an alternative name for Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 2011;63:863–4.
Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, Hoffman GS, Jayne DR, Jennette JC, et al. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s): an alternative name for Wegener’s granulomatosis. J Am Soc Nephrol 2011;22:587–8.
Falk RJ, Jennette JC. ANCA disease: where is this field heading? J Am Soc Nephrol 2010;21:745-52.
Kallcnherg CG Pathogenesis of ANCA-associated vasculitides. Ann Rheum Dis，2011,70（1）：59-63
Linder R, Orth I, Hagen EC, van der Woude FJ, Schmitt WH. Differentiation between Wegener’s granulomatosis and microscopic polyangiitis by an artificial neural network and by traditional methods. J Rheumatol 2011;38:1039-47.
中华医学会风湿病学分会. 韦格纳肉芽肿病诊治指南（草案） ［J］. 中华风湿病学杂志，2004，8（9）:562-564.
Flossmann O, Berden A, de Groot K,et al. Long-term patient survival in ANCAassociated vasculitis. Ann Rheum Dis 2011;70:488-94.
论文作者:梁颖
论文发表刊物:《医师在线》2019年第19期
论文发表时间:2019/12/4
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