苏州大学附属第一医院烧伤科 215006
摘要：目的 探讨整形外科皮肤扩张术中围手术期的护理方法。方法 对35例烧伤后瘢痕、瘢痕性秃发及先天性器官畸形患者，应用皮肤扩张术治疗。手术分两期：一期：埋置扩张器，定期注水，扩张皮肤；二期：6~12周后取出扩张器，皮瓣转移修复创面。采用术前心理护理，皮肤准备，术后进行外置注射壶和注水的护理，扩张区皮肤的护理，II期手术术后皮瓣护理，以及对患者进行健康指导的围手术期护理方法，便于及早发现并发症，制定护理措施。结果 本组35例患者埋置扩张器共50个，切口感染1 例，经换药后痊愈。术后扩张、转移的皮瓣均成活，外形美观，皮肤颜色与正常肤色一致，术后随访1～2年，移植皮瓣无明显回缩，手术切口痕迹纤细，皮肤质地柔软，活动功能正常，头皮扩张皮瓣毛发生长良好，无脱发现象，感觉部分恢复，具有排汗和分泌功能。结论 通过对皮肤扩张术患者实施整形外科围手术期护理，患者获得了满意的治疗效果。
关键词：皮肤扩张术 瘢痕 围手术期护理
对于烧伤后瘢痕挛缩、瘢痕性脱发以及器官畸形等，以往多采用游离植皮或皮瓣转移的方法进行治疗，但由于植入皮肤的颜色和植皮区皮肤的颜色不协调，进行器官再造会面临组织量不足及供区畸形的后果。自2003年至2013年，我科应用皮肤扩张术修复瘢痕性秃发、烧伤后瘢痕及先天性畸形患者共35例，效果满意。因皮肤扩张器植入术后需要Ⅱ期手术，且两次手术之间平均需要6~8周的时间，才能完成皮肤扩展的需要，三个月内感染的发生率比较高，因此皮肤扩张术的护理非常关键[1]。现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1患者一般资料 35例（50个扩张部位）中，男21例，女14例。年龄12~56岁。其中瘢痕性秃发8例，面颈及下颌部瘢痕11例，胸背部瘢痕6例，四肢瘢痕挛缩8例，先天性小耳畸形2例。50个扩张部位中，头部13个，面颈部15个，耳部2个，躯干9个，四肢11个。修复面积达到30~200cm2，所用扩张器容量为50~450ml，扩张持续时间为6~12周。
1.2方法 术前根据瘢痕及软组织缺损的部位、大小及局部条件设计扩张器埋植部位、形状及相应容量，必要时可同时选取多个扩张部位用于同一受区。手术分两期进行，I期为皮肤软组织扩张器置入手术：手术切口一般位于受区瘢痕边缘或日后将形成皮瓣的游离缘。埋植平面按部位而定，一般头皮埋于帽状腱膜下，颈部可埋于皮下或颈阔肌深层，面部埋于皮下，躯干、四肢可埋于皮下、深筋膜下或肌膜下面［2］。在选定的平面行潜行钝性分离，其范围以大于扩张器1cm为宜。彻底止血后置入扩张器，常规放置引流管于扩张器的下方[3]，将注射壶置于切口外。分层缝合切口。术中用4号半针头注射适量灭菌生理盐水，以利于止血。10~14天拆线后进行注水治疗，待达到扩张要求后施行第II期手术，经原切口取出扩张器，扩张皮瓣用于修复瘢痕切除后的组织缺损和器官再造。若皮瓣面积不足，则可剥除皮瓣底层囊壁或再次埋植扩张器继续扩张。
1.3效果 35例患者均顺利实施皮肤软组织扩张器置入术，术后切口感染1例，经换药后痊愈。35例患者均出院后定期回院行注水扩张治疗。35例瘢痕均为一次性切除，创面由扩张后的皮肤形成皮瓣覆盖，50处扩张皮瓣转移后血运及愈后情况良好，色泽、质地与周围正常区域相似。术后随访1~2年，移植皮瓣生长良好，无明显回缩，手术切口痕迹纤细，病例瘢痕宽度均小于5mm。皮肤质地柔软，厚度适中，活动功能正常，头皮扩张皮瓣毛发生长良好，无脱发现象，感觉部分恢复，具有排汗和分泌功能。
2护理
2.1术前护理
2.1.1皮肤准备 皮肤扩张术的皮肤准备非常重要，否则易造成术后皮肤感染。患者术前一天沐浴，手术前一日备皮，头部手术术日晨增加一次备皮。备皮范围一般要超过手术区域20cm，由于手术切口就在病变组织边缘．剃除毛发时很容易伤及病变组织，备皮要仔细，动作要轻柔，防止刮破皮肤。瘢痕凹凸不平者术前三天用温水浸泡瘢痕处，每天两次，每次20分钟。用眼科镊子夹取污物，用肥皂水及清水刷洗，再用注射器抽取0.1％新洁尔灭对准洞腔进行冲洗，扩张部位的皮肤应无痈疖、破溃、感染等，术区皮肤有炎症者应待炎症完全消失后再择期手术，以免术后发生局部皮肤感染和坏死［4］。
2.1.2心理护理 术前心理护理 进行皮肤扩张手术的患者大多是学生，年轻人，或需扩张部位影响正常生活和工作的患者，对手术有着较高的期望，同时又担心手术失败导致的不良后果。由于放置扩张器所需时间较长，易产生并发症，在整个治疗过程中需要患者积极有效的配合，及家属在患者生活、治疗及心理上的支持，方能取得好的效果，因此心理护理工作非常重要。患者入院后介绍手术方式、注意事项，鼓励患者说出心中的担忧和疑虑，向患者介绍成功的病例，观看创面修复后的图片。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆告知患者埋入扩张器后随着注水次数增多，局部隆起，会暂时影响穿衣、活动和美观，也可出现局部不适如胀痛、进食咀嚼困难、关节活动不便等情况，一般疗程结束后短期内均可消失，从而让患者对治疗过程中可能出现的问题有预先的了解，使患者容易接受并配合治疗及护理工作。
2.2术后护理
2.2.1 Ⅰ期手术术后护理 ①体位，根据手术麻醉方式给予相应的麻醉后卧位，局部制动，避免扩张部位受压。②伤口情况，密切观察伤口渗血情况，如有渗液或渗血应做好标记，动态观察有无活动性出血，及时汇报医生。③负压引流管的护理，保持负压引流管通畅，妥善固定引流管，勿固定于皮肤扩张区，避免引流管脱出、漏气、打折、阻塞等。记录引流液的性质、颜色、量，如果每小时出血量大于10ml，患者出现烦躁或嗜睡、面色苍白、血压下降及脉搏加快等临床症状时，及时汇报医生，提示有术区活动性出血的可能。引流管一般放置3~4天后拔除。
2.2.2 注水护理 采用超量扩张法每隔4~6d注水一次，每次约占扩张器容量的10%~15%，注水液体选用无菌生理盐水，待达到扩张要求后施行第II期手术。注射时应严格无菌操作原则，采取合适体位，条件允许固定注水人员，常规用碘伏消毒穿刺部位及操作者左手示指及拇指，选用4号半针头，注水时注射针头应垂直进针，以防误扎导管或刺破注射壶底部，同时不能反复穿刺注射壶同一点或者使用粗针头穿刺，防止注水点渗漏，匀速注水，准确记录注水量，门诊注水需预约注水时间；注射中应密切观察患者反应及注射局部症状，注射后观察皮肤张力和皮瓣的血运情况，以胀痛感可忍受、扩张皮瓣中心部位指压充血反应减弱但未消失为标准［5］，如局部皮肤张力较大、颜色苍白、无充血反应，则停止注射，若10分钟后仍不见恢复，要适当抽出部分液体[4]。注射完毕，妥善固定外置注射壶，避开皮肤扩张区域。在注射期间被扩张的皮肤组织逐渐变薄，扩张部位皮肤抵抗力和耐受力亦会逐渐降低[6]，因此需要注意保护扩张区，避免挤压、暴力及尖锐物品等直接作用于扩张区域。
2.2.3扩张区皮肤护理 皮肤较干燥时可以在扩张皮瓣表面涂凡士林、甘油或婴儿护肤品，紧贴扩张皮肤表面的衣物应宽松、柔软，以纯棉织物为宜[6]，注意皮肤不要接触过热、过冷或者有酸碱性的物品，避免阳光直射，防止虫蚊叮咬，以免影响扩张效果。
2.2.4 Ⅱ期手术术后皮瓣护理 皮瓣注意制动、保暖，防止皮瓣基底部扭转和受压，严密观察皮瓣的血运情况，主要包括皮瓣的颜色、温度、肿胀、毛细血管充盈时间等，遵医嘱测量皮温。如发现皮瓣局部瘀血、发白或明显肿胀应立即汇报医生。
2.2.5饮食护理 术后创面修复需要营养的支持。需加强蛋白质和维生素的摄入，注意膳食的均衡。不宜吃辛辣刺激性食物及烟酒。
2.2.6健康教育 保持居住环境空气清新，物品整洁。养成良好的卫生习惯，注意个人清洁卫生，条件允许患者可以勤沐浴，勤更衣。沐浴时勿用力搓洗扩张区皮肤。头部扩张器置入的患者洗头时应避免用力抓挠，勿使用梳子，勿使用刺激性强的洗发水和沐浴液。沐浴后及时用碘伏消毒导管口，以防感染。不宜进行剧烈运动。睡觉时还应注意不压迫扩张区域，以免扩张器破裂或扩张区皮肤受损，影响II期手术的进行。如果扩张区出现疼痛加剧，渗液增多，皮肤红肿等异常现象应即刻到医院就医。
从1976年Radovan提出并开始应用皮肤软组织扩张术后，临床应用逐渐日益广泛[7]。皮肤软组织扩张术治疗能够提供额外皮肤，并且色泽和质地均与缺损区组织相似，不造成新的供区瘢痕。但是需要II期手术，扩张时间相对较长。给患者带来很多生活中的困扰，同时增加了护理工作的量和难度。因此整形外科皮肤扩张手术的围手术期护理尤其重要。我们要做好患者的心理护理、皮肤准备、扩张器埋置期间的外置注射壶、注水和头部扩张区皮肤的护理、II期手术术后皮瓣护理，并取得家属的支持，可提高皮肤软组织扩张术的成功率。
参考文献：
[1] 唐世珍. 头面部扩张器植入术护理体会[J]. 护理研究，2013，9：207-208.
[2] 林伟，张九恒，祁强，等. 皮肤扩张术在整形外科中的应用[J]. 苏州大学学报（医学版），2004，24（6）：918-919.
[3] 李玲，姜宇禄，张鹏，等. 头颈背部使用扩张器的经验与体会[J]. 中华医学美学美容杂志，2009，15（5）：320~322.
[4] 郝建侠，樊桂莲，张玉霜. 头面颈部皮肤扩张器置入术的护理[J]. 徐州医学院学报2011，31（7）：499-500.
[5] 朱月华，刘倩倩. 面部皮肤软组织扩张器植入术护理体会[J]. 全科护理，2011，9（11）：3032-3033.
[6] 章萍，李军辉. 皮肤软组织扩张器在临床应用中的护理[J]. 中国美容整形外科杂志，2013，24（8）：511-512.
[7] 王原路，张金明，钟鸣，等. 应用多个扩张器治疗头部大面积瘢痕性秃发[J]. 中国美容医学，2013，22（12）：1257-1259.
论文作者:吴美芳,程绣,郗玉芝
论文发表刊物:《健康世界》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/28
标签：扩张器论文; 皮肤论文; 瘢痕论文; 手术论文; 患者论文; 术后论文; 切口论文; 《健康世界》2016年第12期论文;