李燕1 张琴1,*（解放军第四十二医院护理部 四川 乐山 614100）
【摘要】为顺应医院信息系统发展和医疗事故举证责任倒置的新形势，更好地实施优质护理，制定了电子医嘱签名执行制度、标准和流程，实施了全员培训，建立了三级质控及绩效考评。经过临床实践表明，电子医嘱签名制既规范了护理管理，提升了护理质量，又为医疗纠纷法律诉讼提供了有力的证据，具有一定的推广应用价值。
【关键词】电子签名；医院信息系统；医嘱；护理管理；临床实践【中图分类号】 F562 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0122-01
0 前言随着医院信息系统的普及应用和功能完善，护士处理医嘱已由手工转抄医嘱改为电子化执行医嘱[1, 2]。电子医嘱将护理人员从繁重的文字书写工作中解脱出来，既提高了医嘱执行准确性和护理工作效率，又降低了护理事故差错的发生率。然而，护士在执行电子医嘱过程中由于制度不完善、责任不明确、流程不规范、思想不重视、法律意识淡漠、执行标准不具体、监督管理不全等原因[3]，降低了医嘱本及执行单的真实性和权威性，影响医疗纠纷举证，从而使护理人员在医疗纠纷法律诉讼中处于不利地位。为适应新形势下举证责任倒置[4]，更好地实施优质护理，我院对电子医嘱本及执行单签名制的可行性、规范性和科学性进行了临床实践和探讨。
1 具体实施方法1.1 制定管理制度医院依据相关条文制定电子医嘱执行制度、执行标准、执行流程来规范电子医嘱执行，还制定了护理千分制考核制度及评分标准，进一步细化和量化考核指标，以绩效考评来约束电子医嘱执行，同时科室还对电子医嘱的执行实施三级质控，有效加强了环节控制。
1.2 实施人员培训组织全院护理人员学习《医疗事故处理条例》、《医院病历书写基本规范》、电子医嘱执行制度、执行标准、执行流程，建立医嘱执行模板，实施全员培训。通过院内专题讲座及临床教学，使每位护理人员明确医嘱执行要求及执行标准，熟知并掌握执行流程，通过学习《医疗事故处理条例》，强化医嘱执行单具有的证据意识，规范医嘱执行行为。
1.3 执行三级质控为保证医嘱签名制执行标准、执行流程规范统一，科室设立质控小组，实施责任护士、责任组长、护士长三级质控。责任护士每日对医嘱本及执行单实施签字确认，注明执行时间、执行人；责任组长每日对医嘱本及执行单实施查对并签名、签时间；护士长次日对前一日的嘱进行总查对，对存在的问题进行分析总结，定期在护士交班会上讲评并与绩效挂钩。
2 电子医嘱签名制执行流程和执行标准2.1 执行流程选拔业务素质好、责任心强、资历高的护士担任办公护士，办公护士把好电子医嘱转抄关，出现疑问及时与医生沟通，转抄医嘱后及时分类打印输液记录单、药疗单、注射单、治疗单各两张，一张放治疗室摆药，一张挂在患者床旁；及时通知责任护士，责任护士与办公护士核对电子医嘱后方能执行；责任护士执行后按要求、按标准在各类执行单上签名、签时间，治疗完成后将执行单收回保存。责任护士下班前打印医嘱本并签名签时间，下一班责任护士接班后及时查对上一班医嘱本及分类执行单，了解各类医嘱执行情况，查对后在医嘱本查对栏签名。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆责任组长每日检查医嘱执行签名情况，护士长次日总查对，每周五实行大查对。
2.2 执行标准各级护理人员职责明确、熟知执行流程及执行标准、规范各类医嘱签名方式。电子医嘱本打印的起止时间，要求准确到分钟，以电脑时间为准，保证打印时间的连续性[5]，下次打印医嘱本则以上次打印医嘱本的时间为起始时间，避免医嘱遗漏而导致护理缺陷。
责任护士依据执行单使用蓝笔在医嘱本护士执行栏内签执行人姓名及具体执行时间，已执行的长期医嘱使用蓝笔在该项医嘱前打“√”，已执行的临时医嘱使用铅笔在该项医嘱前打“√”，未执行医嘱用铅笔在该项医嘱前标注“△”符号，并注明原因；下一班责任护士查对上一班医嘱后使用红笔在该项医嘱前打“√”并在医嘱本查对栏签名，要求签名规范，便于确认。
3 临床实践效果3.1 有利于规范护理工作实行电子医嘱签名制后，有利于护士长规范护理管理工作，护士长通过电子医嘱签名制强化了细节管理和环节控制，完成了科室质控监测，出现护理缺陷时有据可查。护士在制度、标准、流程的约束下自觉在医嘱下达和执行过程中规范自己的护理行为，有利于规范护理工作。电子医嘱签名制实行“谁执行谁签名，谁签名谁负责”[3]，通过负责制，使每一项治疗、每一项护理落实到人，规范了护理行为。
3.2 有利于提高护理质量通过学习和强化培训，护士养成了认真查对的良好工作习惯和严谨的工作作风，有利于护理质量的提高。电子医嘱签名制有利于医护沟通，医师通过医嘱本、执行单签名情况可以迅速了解患者当日治疗进展，判断治疗效果，适时调整治疗方案，提高了对护理工作的满意度，和谐了医护关系。患者通过电子医嘱签名制，能清楚了解治疗药物、治疗方法、治疗过程，能积极主动的配合治疗并及时与医护人员沟通，提高了患者的知情度、参与度和满意度，和谐了护患关系。
3.3 满足了举证责任倒置需求电子医嘱签名制实施责任护士执行签名，责任组长检查，下一班查对上一班医嘱，护士长次日查对前一日医嘱的流程，既落实了三查七对制度又严格执行了三级质控，杜绝了医嘱漏执行和执行不到位的情况，规避了医疗事故、护理差错和护理缺陷[6]。实行电子医嘱签名制后，医嘱本及执行单不签名、漏签名，不签时间、随意签时间的现象有了彻底的改观，保证了医嘱本及执行单作为法律依据的真实性、权威性；电子医嘱签名制也成为诉讼中护士自我保护的重要措施。
经过临床实践证明，电子医嘱签名制具有可行性、规范性和科学性，既提升了护理质量，又为法律诉讼提供了有力的证据，不失为一种提高安全性的有效管理方法，值得推广。
参考文献[1] 李运明, 顾建文, 苑继承, 等. 标准化电子病历在电子化临床路径中的应用现状[J]. 西南军医, 2012,14(4):674-676.[2] 伍姗姗, 杨旭丽, 刘钰, 等. 电子医嘱系统对医嘱书写规范的影响[J]. 中国病案, 2012,13(1):36-37.[3] 顾慧. 护士执行电子医嘱过程存在缺陷分析及对策[J]. 实用临床医药杂志, 2011,15(22):178-180.[4] 张树兵. 浅析新时期医疗文书的特点及防范医疗纠纷的措施[J]. 西南军医, 2006,8(5):99-101.[5] 王清雪, 陈美华. 细化电子医嘱查对流程的质性研究[J].新疆医学, 2011,41(10):130-133.[6] 陈淑萍, 张小咏, 边旭娜, 等. 失效模式与效应分析在防范电子医嘱风险中的应用[J]. 护理学杂志, 2013,28(17):64-65.作者简介：李燕（1981- ），女，四川乐山人，主管护师，主要从事护理管理工作* 通讯作者：张琴（1978- ），女，四川仁寿人，主管护师，主要从事护理管理和教学工
论文作者:李燕1 张琴1,*
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/6/1
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