烟台市莱阳中心医院 山东烟台 265200
摘要：目的：探讨慢阻肺并发真菌感染的相关因素及护理措施。方法：对52例并发真菌感染的慢阻肺患者应用抗生素及免疫抑制剂情况、年龄、住院天数以及是否接受侵袭性操作等相关因素进行分析。结果：慢阻肺继发真菌感染的主要原因除与基础疾病本身所致免疫功能低下有关外，还与患者长期使用广谱抗生素、年龄、住院时间和接受侵袭性操作有关，由此制定的针对性护理措施效果显著。结论：慢阻肺患者应根据痰培养结果合理应用广谱抗生素，缩短住院天数，尽可能减少侵袭性诊治措施，做好病室消毒工作，加强基础护理，严格无菌操作原则，可有效地减少真菌感染。
关键词：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；真菌感染；护理
慢性阻塞性肺疾病（COPD）具有病程迁延、缓慢进展、反复发作、逐渐加重的临床特征，疾病的长期折磨使患者免疫功能缺损，以及医源性因素如广谱抗生素、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、放疗化疗的应用、深部置管、输液（特别是肠外高营养疗法）、手术等侵袭性诊疗技术的开展，都能降低机体防御功能，或为病菌入侵创造条件而增加感染机会 [1]。使COPD并发肺真菌病日渐增多。本研究主要通过分析慢阻肺并发真菌感染的主要原因，来进一步探讨针对性护理对策。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2010年6月至2013年3月在我院呼吸内科住院的COPD患者230例。其中并发真菌感染者52例，男30例，女22例，年龄52～79岁，平均68岁。住院15天～1.5个月，合并呼吸衰竭8例，伴发糖尿病12例。培养分离出白色念珠菌35例，热带念珠菌9例，曲霉菌6例，毛霉菌2例。
1.2 方法
患者入院后经综合治疗3-5天，病情无明显好转或加重者，及时连续3次行痰培养检测真菌。嘱患者晨起后用1%过氧化氢溶液含漱数次，继之用清水漱口，然后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出的新鲜痰，留取2～3口置培养皿内，立即送检。对分离出的真菌进行自动鉴定和药敏分析。一旦确诊为真菌感染，立即根据培养结果选择氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B系统抗真菌治疗，并加强营养支持治疗，同时给予全面细致的科学护理。
1.3 分组及统计学分析
根据年龄分为两个年龄组：＞60岁和≤60岁；根据住院天数分为：＞32d，7～31天；根据应用抗菌素情况及是否进行侵袭性操作进行分组。运用 SPSS11.0 软件包对实验数据进行统计学处理。组间比较采用 χ2检验。
2 结果
2.1 广谱抗生素和/或糖皮质激素的使用与真菌感染的关系
本组52例真菌感染者，均因在病程中发生严重的细菌感染而使用广谱抗生素治疗。其中运用1种抗菌药物第3，5天感染率为12%，30%。而运用2种抗菌药物第3，5天感染率为45%，76%。在使用糖皮质激素的基础上，运用抗菌药物7-10天后均发生真菌感染。
2．2 年龄与发生真菌感染的关系（见表1）
χ2=10.75 P＜0.01 经比较差异有显著性意义。
说明进行侵袭性操作比未进行侵袭性操作的真菌感染率高
3 讨论
真菌广泛分布于自然界，在正常人体的皮肤及黏膜中也可以检测到。通常并非致病，只有当机体防御机制受损时，如恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、各种导管介入、长期应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、各种免疫抑制剂等，破坏了体内微生态平衡，外源性真菌乘虚而入，或内源性常驻真菌大量繁殖而致病。近年来，临床深部真菌感染增多且复杂，在医院感染中占有重要地位引起临床极大重视[2]。
慢阻肺患者一般情况差，住院时间长，并发症多，机体免疫力极度低下，条件致病真菌乘机繁殖形成感染灶，并侵袭周围组织或向他处扩散，易并发真菌感染。因此医务人员要加强医院感染知识的学习，不断提高预防医院感染的意识。增强易感人群的抵抗力，尽量减少或避免可能导致肺部真菌感染的医源性因素。
4 护理对策
4．1合理使用抗生素和糖皮质激素
护士应掌握合理用药的知识，掌握使用抗生素的适应征，明确给药次数和间隔时间，按规定给药，依据药敏结果尽量明确病原菌，及时向医生建议使用有效的抗生素，避免盲目使用，减少耐药株的产生，防止二重感染；同时要尽量缩短用药时间，减少用药品种。部分患者（特别是老年患者）由于缺乏抗生素用药知识，应加强指导，避免不遵医嘱或擅自服用抗菌药导致的菌群失调。在使用广谱抗生素的同时，尽量避免使用糖皮质激素，并严格掌握激素的适应症、剂量和疗程。
并发真菌感染后应积极进行抗真菌治疗，根据痰液培养结果选用足量抗真菌药如氟康唑、两性霉素B及伊曲康唑等，进行足疗程的系统规范治疗，应熟练掌握抗真菌药物的毒副反应，密切观察患者有无恶心、呕吐、畏寒、发热、贫血、肝肾毒性和低血钾等，定期复查肝肾功能及血、尿常规；在用抗真菌药物的同时观察药物的疗效，调整剂量，保证用药安全。
4．2 加强老年患者的护理
表1结果显示，真菌感染率随着年龄的增长而呈上升趋势。我们将超过60岁病史超过10年的患者视为并发真菌感染的高危人群，老年患者对药物不敏感，治疗效果不明显，尤其以体征多症状少这一特点表现的更为明显。而且常常病情突然恶化，不能逆转甚至危及生命，给疾病的诊断治疗增加不少困难，因此对老年人来说预防及护理尤为重要[3]。要重视口腔护理，保持呼吸道通畅，每日用2%碳酸氢钠溶液于餐前、餐后、临睡前漱口。痰多粘稠者遵医嘱给予碳酸氢钠溶液、α-糜蛋白酶等雾化吸入。病情允许时，鼓励病人多饮水，以稀释痰液。老年人体质弱，痰液多、咳嗽无力，指导患者有效的咳痰，具体方法是拍背协助排痰，将手空心握拳，适度拍打，振动患者背部，由下至上，由外侧至中央，反复进行5-10min然后嘱患者深吸气后用力咳嗽将痰排出[4]。同时改善老年患者的营养状况，加强膳食营养结构，给予无刺激、易消化、高蛋白、高热量、高维生素的食物，提高机体免疫力，促使感染尽早得到控制。
4．3 表2结果显示，真菌感染率随住院时间延长而增加。对多次住院且住院时间较长的病人做好宣教，养成良好的卫生习惯，做好自我保护。加强基础护理工作，保持室内空气清新，每日紫外线消毒。加强院内卫生监测，提高消毒隔离水平，强化无菌观念。定期监测环境微生物污染情况，不达标的区域要分析原因，采取改进措施。切断交叉感染的传播途径，严格控制陪护人员，尽可能的减少患者的探视次数，以避免交叉感染的发生。
4．4 表3显示，侵袭性诊治措施会使患者真菌感染率明显增加。因此，尽早拔除各种留置导管，深静脉穿刺处每日消毒更换敷料，对鼻导管、吸痰管、气管插管及各种穿刺等侵袭性治疗，应严格遵守操作规范及无菌观念，防止外源性感染，严格消毒器械，包括呼吸机管道、雾化器、气管插管、吸痰管、给氧面罩、鼻导管及湿化瓶。吸痰时动作应轻柔，方法得当，防止损伤口腔及呼吸道黏膜。根据病情，尽量减少吸痰频率。机械通气时间不宜过长，应用呼吸机者早期撤机、拔除气管插管及导管。
4．5 严密观察，及早发现可疑病例 由于肺部真菌感染临床表现无特异性，故临床诊断常有一定困难。COPD患者遇有下列情况之一时，应高度警惕，仔细体检并进行实验室检查：①入院前长期应用广谱抗生素及糖皮质激素者；②入院后经规范治疗3-5d病情无明显好转或反而加重者；③体温持续不退或退后复升，或热退后反而恶化者；④持续咳喘，咳白色粘稠痰，有时呈拉丝样痰，口腔溃疡或糜烂，黑毛舌，咯血，持续干湿锣音，x线胸片或CT检查两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影者[2]。对可疑病例应及早行痰培养，以达到早发现、早治疗的目的。
参考文献：
[1]解卫平，殷凯生.肺念珠菌感染的诊断和治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（5）：293
[2]杨爱华，薛会光。慢性肝病合并肠道真菌感染30例分析[J]。医学理论与实践，2003，16（7）：790-791。
[3]陈明，朱谦。常用抗结核药物对深部真菌感染影响的临床观察[J]。冶金防痨，2000，9（1）：54-55
[4]朱剑萍，胡梅芳。对老年人肺部感染患者拍背排痰的护理观察[J]。护士进修杂志，1999，14（2）：33-44
[5]杨艳飞.慢性阻塞性肺疾病并发真菌感染56例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2007，13（9）：69.
论文作者:贺彩云,隋英叶
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/18
标签：真菌论文; 患者论文; 抗生素论文; 药物论文; 广谱论文; 导管论文; 激素论文; 《健康世界》2015年19期供稿论文;