江苏省淮安市第一人民医院 江苏省淮安市 223300
摘要：随着社会的加速进步，信息技术得到了快速发展，为病历档案管理提供了有效支持，促使其由传统纸质病历档案管理向数字病历档案管理转变，能够有效的改善之前档案管理中存在的种种局限和不足，有利于促进病历档案管理效率提升。但是电子病历档案管理模式处于起步阶段，还存在着诸多问题，本文就电子病历应用中存在的问题及对策进行探讨。
关键词：电子病历；应用；问题；对策
2017年4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范（试行）》。新规指出，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。同时，医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。电子病历是医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅服务于临床诊疗，也可以满足二次利用的需求，为决策支持、医学研究、卫生行政、统计机构及其他实体提供临床信息，是医疗信息化的核心所在。本文就电子病历在医疗管理应用中的问题及对策提出自己的见解。
1、电子病历档案缺乏统一的标准
当前电子病历档案刚刚起步，实际的应用还不是非常成熟，缺乏系统、规范的标准，同时不同医疗信息系统的格式也有所不同，不同地区的医院所采用的电子病历档案的版本也各不相同。由于医疗资源地域发展不平衡，患者常会选择到医疗水平较好的大城市医院就诊，任何一家医院想全面得到其它医院关于某个病人的病历资料都是十分困难的。这种困难不仅限于形式，不同医院的检查结果、习惯用语、质控标准等，致使电子病历档案数据无法实现顺利传输和共享。为了确保电子病历档案管理系统的顺利运行，就必须制定统一的电子病历档案标准，确保电子病历可以异地，可以不同医院的通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换，医生可在任何时候，获取病历。
2、电子病历填写不规范
电子病案不是传统式的通过医生手写，而是通过已经设定好的病案模板进行填写完成，由于医生对电子病案操作的不熟练，输入中有较多的差异性、错误性，存在部分的漏填或者其他不规范录入，从而导致存在填写不准确和不规范的问题。还有电子病历大量使用现成的模板，可以复制粘贴，减轻了医生手工书写病历的工作负荷，大大提高了病历书写速度，却也存在个别医生缺乏严谨的态度，复制后不认真查对、修改，从而造成记录信息雷同，部分病历千篇一律，病案的质量降低。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因而要严格规范电子病历档案质量管理，医疗单位需要严格按照《病历书写规范》、和《执业医师法》等有关法律和法规对医院各科病人的病情与病历进行审核和抽查，有助于及时发现和解决当前电子病历档案管理中存在的许多问题；对病历书写进行详细检察，确保病例数据的准确性，及时发现和解决病例中存在的缺陷和不足。尤其是要对入库关进行严格把控，一旦提交，生成的电子病历将自动锁定无法修改。
3、电子病历信息安全性有待加强
目前，大多医院使用的电子病历系统均无身份识别功能，患者在一个医院建立电子病历时，如果病历信息的安全性得不到保证，就不能保证信息的正确性、完整性和严格性，如果用户的个人隐私信息得不到严格的保护，电子病历系统就不会被患者接受。然而电子病历的安全性会受到多方面的威胁，主要表现为少数医务人员缺乏保密意识，在工作中不严格保护自己的密码及口令，造成内部人员的越权访问，导致患者信息的泄漏。对医务人员要加强保密观念宣传，向每个人强调注意保管好自己的用户名、密码等。采用相关责任追究制，强化责任意识，若发现他人擅自在电子病历中操作，则由密码持有人承担全部责任。对于电子病案查阅修改设置权限，不同权限可以操作和看到的信息内容进行等级化，避免信息的随意修改和泄露。比如，权限为一、二级的工作人员仅能查看所属科室的电子病历。权限在三级以上的人员才能查看本院电子病历系统中的所有病历。上级医师拥有修改下级医师病历的权限，而科室主任拥有最终审核与修改权限，病历修改痕迹可以加密文件的形式保存在服务器上，同时建立安全日志保存在数据库中；在系统层面上，建立安全日志，记录医师登陆和退出时间、书写、修改、保存和签名等操作和制定防止病历的复制等措施。才能有效保障相关信息具有合理的法律效力，保护患者隐私。
当前我国网络还面临比较严峻的安全威胁，这就需要保证网络存取和传输的安全性，在网络环境下，要防止来自内部和外部的非法操作和入侵，如采用防火墙、数据加密、数字签名、分层安全防范等。另外，要加强网络结构、网络系统、应用系统和数据等方面的安全管理，借助网络隔断、数据加密和访问控制；应用杀毒软件和防火墙建立等来切断病毒传播；建立网络安全措施和电子病历档案质量检查等对策来确保电子病历的安全性。
总之，电子病历档案在医院工作中的合理应用，有助于增强医疗评估等各项医疗工作的质量和效率。但是为了确保其应用的质量，必须要注意统一其管理标准，加强规范化管理和安全性管理，从而充分发挥电子病历档案在提升医疗管理效率方面的积极作用，不断提升医院服务质量。
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论文作者:单文娟
论文发表刊物:《健康世界》2018年21期
论文发表时间:2018/11/30
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