（2南京医科大学附属南京医院药学部 江苏南京 210006）
【摘要】目的：探讨1例脑梗塞患者围手术期抗栓和抗凝治疗，促进临床合理用药。方法：查阅病历，分析1例脑梗塞合并肛周脓肿的患者的治疗方案，探讨围手术期如何进行抗栓和抗凝治疗。结果：根据患者使用抗栓药物的出血风险为“低度出血”和停药所致的血栓栓塞风险为“较高风险”，权衡利大于弊，应继续使用抗栓药抗血栓治疗。根据“接受抗凝治疗患者围手术期风险类别”进行分类，患者血栓形成的风险较低，可不予临时替代性的抗凝方法进行治疗。结论：围手术期抗栓和抗凝治疗应结合病人的具体情况进行有效评估和预测，体现个体化治疗，促进临床安全合理用药。
【关键词】脑梗塞；围手术期；抗栓；抗凝
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）35-0082-02
某些疾病如脑梗塞、肺梗死、心肌梗死、心脏瓣膜置换术等，为防止血栓形成和循环栓塞的发生，需长期抗凝（AC）或抗血小板（AP）治疗。在围手术期，若停止AC或AP治疗可导致血管事件复发，如不停止治疗进行手术，可能面临着出血及血栓形成的风险。继续抗凝剂应用可增加手术期出血的危险，停止抗凝剂应用则相关的血栓风险会增加[1]。抗栓和抗凝治疗是围手术期处理的关键组成部分之一，合理应用抗栓和抗凝药物不仅可以保证手术治疗的效果，而且可以减少手术并发症的出现。
1.病史简介
患者，男，65岁，因“发现肛周肿块伴疼痛二月余”入院。患者于二月前无明显诱因发现肛门外有一肿块脱出，约6cm×4cm大小，行走时伴疼痛，无出血、渗出，质韧，移动度好。余无其他不适，为进一步治疗，以“肛门肿块”收入院。病程中，患者无咳嗽、咳痰，食欲一般，精神、睡眠尚可，大小便正常。既往有“高血压病”病史十年，予厄贝沙坦片0.15g qd降压治疗。有“脑梗塞”病史五年，予阿司匹林片肠溶片25mg qn.抗血小板治疗。否认“冠心病”等病史，否认“肝炎、结核”病史，否认药物食物过敏史。否认手术外伤和输血史。入院查体：体温：37℃，脉搏：72次/分，呼吸：16次/分，血压：125/85mmHg。身高：166cm，体重：60kg，BMI：21.74kg/m2。患者神志清楚，双肺呼吸音清，律齐，双下肢无浮肿。入院诊断：①肛周脓肿；②高血压；③脑梗塞。
2.治疗经过
患者入院后完善相关检查、检验。血常规：白细胞计数：11.25×109/L↑，中性粒细胞：90.80%↑，淋巴细胞：2.60%↓，红细胞计数：3.82×1012/L，血红蛋白测定：128g/L↓，血小板计数：282×109/L；电解质：钠：139.00mmol/L，钾：4.20mmol/L，氯：100.00mmol/L；生化检查：丙氨酸氨基转移酶：17.00U/L，门冬氨酸氨基转移酶：27.00U/L，白蛋白：29.3g/L↓，尿素：4.88mmol/L，肌酐：52.00umol/L，血清尿酸：328.00umol/L，总胆固醇：5.88mmol/L，甘油三酯：2.85mmol/L，高密度脂蛋白：1.56mmol/L，低密度脂蛋白：3.37mmol/L。凝血常规检测：血浆纤维蛋白原：4.10g/L↑，血浆凝血酶时间：11.50sec，血浆凝血酶原时间：10.90sec，D-二聚体：1.44ug/L↑；心电图、胸部X线片未见异常。
患者入院后查血象偏高，初始治疗给予头孢唑肟2.0g、静脉滴注、每12h给药1次抗感染治疗。患者诉肛门外有一肿块脱出，约6cm×4cm大小，诊断为“肛周脓肿”，入院当日进行手术。检查结果未见明显手术禁忌，于全麻下行“肛周脓肿切开引流术”。术后继续原方案抗感染治疗。余以氟比洛芬酯100mg、静脉滴注、每24h给药1次镇痛治疗，生脉注射液和脂溶性维生素Ⅱ水溶性维生素对症支持治疗。入院第5天，患者无发热，无肛周疼痛等不适，食纳睡眠可，有排便排气，尿量正常。患者无特殊不适，予以出院。
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3.分析与讨论
3.1 围手术期的抗栓管理
患者既往有脑梗塞病史，一直予阿司匹林抗血小板治疗。但患者“肛周脓肿”需要进行手术，而阿司匹林又增加出血的风险，关于围手术期抗栓药的使用成为讨论的重点。根据ACCP第9版《抗栓和溶栓治疗指南》中，指出临床医生在考虑围手术期抗栓药物使用时，需要权衡患者继续使用抗栓药物的出血风险和停药所致的血栓栓塞（TE）风险。包括：（1）服用阿司匹林作为卒中二级预防的患者，阿司匹林停药可能增加卒中和TIA风险（B级）。卒中风险在不同研究的报道有所不同，与阿司匹林停药时间长短有关。（2）应告知服用阿司匹林的患者，牙科手术期间使用阿司匹林增加临床显著性出血并发症的可能性很小（A级）。鉴于临床显著性出血风险很小，接受牙科手术的卒中患者常规继续服用阿司匹林是合理的（A级）。（3）应告知服用阿司匹林的患者，侵入性眼部麻醉、白内障手术、皮肤科手术、经直肠超声引导下前列腺穿刺活检、脊髓/硬膜外操作和腕管手术期间继续服用阿司匹林很可能不增加临床显著性出血并发症的发生（B级）。鉴于临床主要出血并发症风险很小，卒中患者在接受上述手术操作时应该继续服用阿司匹林（B级）。（4）继续服用阿司匹林可能不会增加玻璃体视网膜手术、EMG、支气管肺活检、肠镜息肉切除术、胃镜活检、括约肌切开和腹部超声引导下活检时的临床显著性出血并发症。鉴于阿司匹林导致临床显著性出血风险的数据较少，进行这些检查或手术的患者尽可能继续服用阿司匹林是合理的（C级）。（5）虽然出血事件较为罕见，但经尿道前列腺切除术时继续服用阿司匹林的研究缺乏统计精确性，不能排除具有临床显著性出血的风险（U级）。（6）应告知服用阿司匹林的患者，阿司匹林可能增加骨科髋部手术的出血风险（B级）。
该例患者高龄（65岁），既往有“高血压、脑梗塞”病史，属于心血管风险高危人群。肛周脓肿，是发生于肛门、肛管和直肠周围的急性化脓感染性疾病，属于皮肤感染。通过权衡患者继续使用抗栓药物的出血风险和停药所致的血栓栓塞风险。患者出血的风险为“低度出血”，而发生血栓栓塞的风险为“较高风险”，应继续予抗栓药-阿司匹林抗血栓治疗。
3.2 围手术期的抗凝处理
抗凝药物在动脉、静脉以及心脏介入干预后血栓的预防和治疗中得到了长期广泛应用。近年来随着对静脉血栓防范意识的增强，临床上也日益重视围手术期抗凝管理。但在围手术期病人中仍面临着很大挑战：针对特殊人群、特殊手术等伴有复杂临床情况时如何评估围手术期预防和治疗血栓栓塞或出血并发症的风险效益比，计划更安全的围手术期抗凝管理策略，包括应用抗凝药物病人的术前准备及术后处理等。目前预防动静脉血栓栓塞可用的抗凝药[2]主要有维生素K 拮抗剂（华法林），肝素和肝素类复合物，凝血酶直接抑制剂 （水蛭素、阿加曲班），间接Xa因子抑制剂（磺达肝葵钠），直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）等。
围手术期合理使用抗凝药物，必须均衡抗凝与岀血的风险。首先对血栓栓塞风险进行评估，手术病人血栓栓塞事件的影响因素包括并存的基础疾病、手术类型、手术时间、围手术期的长短、术后制动以及抗凝药物中断时间等[3]。该患者既往有“高血压、脑梗塞”病史，属于心血管风险高危人群。“肛周脓肿切开引流术”属于局部手术，手术时间短，出血量少，术后第二天就可以下床活动，根据“接受抗凝治疗患者围手术期风险类别”进行分类，患者血栓形成的风险较低，可不予临时替代性的抗凝方法—低分子量肝素或普通肝素进行治疗。
4.小结
围手术期抗栓和抗凝药物的应用要结合病人的具体情况进行有效评估和预测，探讨和选择最适治疗方案的时机和方式，对用药效果进行监测和评价以期达到最大效益、风险比[4]。临床病人个体差异显著，一旦发生血栓栓塞后果严重，应该强调以预防为主，治疗中更应该强调循证医学，体现个体化的治疗，以减少并发症的出现、达到最好的治疗效果。
【参考文献】
[1] Levy JH，Key NS，Azran MS，et al.Novel oral anticoagulants：implications in the perioperative setting [J]. Anesthesiology,2010,113（3）:726-745.
[2]王珏，施万印.抗凝、抗血小板及溶栓药物的合理应用[J].介入放射学杂志,2011,20(1):76-81.
[3] Dunn AS,Turpie AG.Perioperative management of patients receiving oral ant-icoagulants:a systematic review[J].Arch InternMed, 2003, 163(8):901-908..
[4] Palaniswamy C，Selvaraj DR. Periprocedural bridging anticoagulation：current perspectives[J].Am J Ther，2010，3（10）:11-15.
作者简介：郭金娟（1988-），女，初级药师.
通讯作者：荆莉，女，中级药师，E-mail：lilyj1008@163.com.
论文作者:郭金娟1,荆莉2
论文发表刊物:《心理医生》2016年35期
论文发表时间:2017/3/7
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