陶虎 喻亚萍 曾凌波 （长沙南雅医院 湖南长沙 410600）
摘要：目的 探讨对于髋部骨折患者采用舒芬太尼和股神经阻滞法进行麻醉前镇痛的临床效果比较。方法 将我院骨外科于2015年5月~2017年10月间接收的105例髋部骨折患者随机分为对照组、舒芬太尼组和股神经阻滞组，每组35例；对照组：不采取任何镇痛措施；舒芬太尼组：给与患者0.15ug/kg的舒芬太尼，股神经阻滞组：20ml罗哌卡因进行股神经阻滞；观察与比较两组患者在镇痛前与放置体位时血浆中Na、Cor和平均动脉压（MAP）、心率（HR）的差异；并对患者进行VAS和ＯAA/S评分。结果 与对照组相比，舒芬太尼组和股神经阻滞组患者的MAP、HR均有显著下降，且股神经阻滞组的NA、Cor比对照组与舒芬太尼组显著降低，有统计学差异（P＜0.05），同时两组的VAS评分显著低于对照组，股神经阻滞组的ＯAA/S评分高于对照组与淑芬太尼组，有统计学差异（P＜0.05）。结论 舒芬太尼及股神经阻滞均有良好的镇痛效果，舒芬太尼的镇静作用强于股神经阻滞，股神经阻滞组对由疼痛导致的应激反应有更好的抑制作用。
关键词：骨质疏松骨折；凝血因子；补肾活血接骨汤；血管内皮生长因子
Comparison of sufentanil and femoral nerve block in the anaesthesia of hip fracture before anaesthesia
[Abstract] Objective to compare the clinical effect of preoperative analgesia with sufentanil and femoral nerve block in patients with hip fracture.Methods 105 cases of hip bone surgery in our hospital in May 2015 ~2017 year in October received fracture patients were randomly divided into control group，sufentanil group and femoral nerve block group，35 cases in each group；the control group：do not take any measures of analgesia；sufentanil group：give patients 0.15ug/kg Shu Fen femoral nerve block group：fentanyl，ropivacaine 20ml femoral nerve block；observe and compare two groups of patients in pain before and placed in position in the plasma Na，Cor and mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）of the difference；and VAS and OAA/S scores of patients.Results compared with the control group，sufentanil group and femoral nerve block group MAP and HR were significantly decreased，and the femoral nerve block group NA and Cor were significantly lower than the control group and sufentanil group，there was significant difference（P < 0.05），while the two group VAS scores were significantly lower than the control group，the femoral nerve block group the OAA/S score was higher than the control group and Shu fentanyl group，there were significant differences（P < 0.05）.Conclusion sufentanil and femoral nerve block have good analgesic effect，sufentanil is more effective than femoral nerve block，and femoral nerve block has a better inhibitory effect on pain induced stress reaction.
[Keywords] osteoporotic fracture；coagulation factor；tonifying kidney and activating blood and bone soup；vascular endothelial growth factor
髋部骨折是指发生于股骨近端的一类骨折，患者会完全或基本丧失站立和行走能力，瘫痪卧床期间易出现感染、血栓、生疮等并发症，严重降低了患者的生活水平，缩短生存期[1]。目前，对于该类疾病，临床上主要以手术治疗为主，麻醉方法首选为椎管内麻醉，麻醉时应摆放体位为侧卧屈膝位[2]。由于骨折患者在进行体位变换时疼痛感强烈，通常需要进行麻醉前镇痛。因此，为了探寻一种具有麻醉前良好镇痛效果的方法，我院骨外科对105例患者进行了分组实验，重点比较了两种不同方案的临床效果，详细报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料 我院骨外科在2015年05月~2017年10月间共接收髋部骨折患者105例，女41例，男64例依次经骨科医生问诊、X射线及CT等进行检测，参照美国麻醉医师协会的疼痛分级标准，均为Ⅰ~Ⅱ级，确定手术麻醉方式为椎管内麻醉，术前进行骨牵引。将这些患者随机分为三组，对照组35例，女13例，男22例；年龄在54~78岁，平均（61.5±2.3）岁，体重49~76kg，平均（62.2±1.5）kg；舒芬太尼组35例，女12例，男23例；年龄在56~77岁，平均（60.5±2.0）岁，体重50~76kg，平均（63.2±1.4）kg；股神经阻滞组35例，女11例，男24例；年龄在55~79岁，平均（64.5±1.8）岁，体重50~77kg，平均（63.2±1.4）kg。排除标准：具有严重心、脑、肝、肾及血液性疾病的患者；凝血功能障碍或精神障碍者，具有局麻药物过敏史，入院前使用镇痛药物进行治疗的患者，同时具有其他部位骨折的患者。比较患者的基本信息与患病情况，无显著性差异（P＞0.05）。
1.2方法 在我院伦理委员会允许下，对三组患者实行不同的麻醉方法。手术前对105例患者进行心率、血压、脉搏氧饱和度以及心电图的检测，令患者呈侧卧位，利用血压计袖带在同侧的上肢建立静脉通路，同时采取乳酸林格溶液进行术前麻醉的预扩容。对照组：此组患者不采取任何镇痛措施，在医生帮助下呈正确的侧卧屈膝位。舒芬太尼组：给与该组患者0.15ug／kg的舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172），由静脉输注给药；给药5分钟后安置患者为侧卧屈膝位。股神经阻滞组：在超声引导下，注入20毫升的0.5%罗哌卡因后进股神经阻滞，选择Ｌ３～４间隙行蛛网膜下隙阻滞，阻滞结束15分钟后呈侧卧屈膝位，伤肢在上侧，保证麻醉效果后将其转移到到手术床上。在入室后给予不常规吸氧，若遇氧气分压不足90%达到10秒以上的情况，需要依据情况给予患者面罩吸氧，令患者做深呼吸，必要时进行人工辅助呼吸。
1.3观察指标 观察与比较两组患者在镇痛前与放置体位时血浆中NA、Cor和MAP、HR的差异；并对患者的疼痛感和镇静状态进行VAS和ＯAA/S评分。
1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料（x±s）表示，t检验，计数资料（%）表示，x2检验；P＜0.05为有统计学差异。
2结果
2.1三组患者血浆NA、血浆Cor、MAP、HR的指标变化。采取镇痛措施前，三组患者的平均动脉压、心率以及血浆中NA、Cor因子的水平无显著差异（P＞0.05），采取镇痛措施后，与对照组相比，舒芬太尼组和股神经阻滞组的MAP与HR均有明显下降（P＜0.05），但两组之间无明显差异；而血浆中NA与Cor的含量，股神经阻滞组的含量水平明显低于对照组和舒芬太尼组，（P＜0.05）。详如下表1所示。
注：舒芬太尼组与股神经阻滞组患者之间的VAS评分无显著差异P＞0.05；ＯAA/S评分差异显著，P＜0.05.
3讨论
髋部骨折，是骨外科中常见的一种损伤性疾病，多发生于老年人群，随着年龄的增长，患者的骨脆性增加，骨质较为疏松，强度稍强的运动、轻微的外力撞击或长期的积累性劳损都会导致老年性骨折的产生[3]。近年来，随着我国人口结构的变化，老龄人口比重逐年上升，老年性髋部骨折在我国乃至世界上广泛存在。此类患者大多瘫痪在床，具有很高的致残率和致死率，因此需要进行及时有效的临床治疗[4]。
研究表明，人在产生疼痛感时，往往有血压升高、心跳加快的生理反应，同时由疼痛导致的刺激会引起人体的应激反应，表现为血浆NA、Cor水平升高，因此，当体内的这些指标显著上升时，说明人的疼痛感强烈。VAS是用来评判疼痛强烈程度一种方法，满分十分，分数越高表示疼痛感越强烈；ＯAA/S则用来评判药物或手段的镇静效果，数值越高效果越好[5]。目前，对于骨折患者疼痛的治疗主要可分为药物镇痛和有创治疗，如椎管内麻醉、神经阻滞、硬膜外麻醉等。由于老年患者的疼痛和麻醉耐受力较低，尤其是具有肺部并发症的患者，镇痛方式的选择格外重要。舒芬太尼是一种苯哌啶衍生物，具有很强的亲脂性，通过与μ阿片受体强有力的结合而产生镇痛作用，是临床常用的一种强效麻醉性镇痛药，具有镇痛时间长、起效快等优点，缺点是肝肾负担重[6]。阳婷婷的研究表明，通过静脉推注舒芬太尼的方式可显著缓解患者因变换体位时引发的局部疼痛。此外，股神经阻滞，是一种临床常见的有创疗法，常用于急性疼痛的治疗，研究表明，L2-4股神经对大腿前内侧、小腿内侧、膝关节和内踝的肌肉进行控制，因此，在此阶段进行阻滞，可有效阻滞疼痛的反射传导。其中，罗哌卡因阻的浓度通常控制在为0.5%~0.7%之间[7]。
本研究共收集了105例髋部骨折需要进行手术的患者进行了临床试验，结果发现，与对照组相比，舒芬太尼组和股神经阻滞组的MAP与HR均有明显下降（P＜0.05），影响效果类似；而血浆中NA与Cor的含量，股神经阻滞组的含量要明显低于舒芬太尼组，说明股神经阻滞法可有效降低疼痛引起的体内应激反应。此外，舒芬太尼组的ＯAA/S镇静评分高于股神经阻滞组，说明舒芬太尼的镇静效果更好。
综上所述，对于髋部骨折患者而言，舒芬太尼及股神经阻滞均有良好的镇痛效果，但舒芬太尼的镇静作用强于股神经阻滞，而股神经阻滞对由疼痛导致的应激反应有更好的抑制作用。具体选择哪一种方法应参考临床需要。
参考文献
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[3]季艳萍，丁庆彬，张静.老年骨质疏松性髋部骨折术后患者生活质量现状及其影响因素研究[J].中国护理管理，2016，16（09）：1289-1294.
[4]翁蔚宗，李密，周启荣.髋部骨折流行病学分布特点：单中心2859例分析[J].第二军医大学学报，2017，38（04）：415-420.
[5]曲玉娟.TRPV4-MAPK通路在大鼠背根神经节持续受压致神经病理性疼痛中的作用机制研究[D].山东大学，2016.
[6]阳婷婷，唐轶洋，张兴安.舒芬太尼与瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于神经外科手术效果与安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志，2013，13（12）：1492-1499.
[7]韦秋凤.不同浓度右美托咪定对罗哌卡因行连续股神经阻滞镇痛效果及安全性的动物研究[D].广西医科大学，2017.
论文作者:陶虎 喻亚萍 曾凌波
论文发表刊物:《航空军医》2018年8期
论文发表时间:2018/6/29
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