陈冬芸（上海市复旦大学附属中山医院青浦分院感染科 201700）
【摘要】目的 了解肺结核误诊为肺炎的因素。方法 收集2010.6-2014.6 住院期间42 例肺结核病例误诊为肺炎的临床表现、影像学表现进行回顾性分析。结果 42 例病人抗感染治疗效果不佳，诊断性抗结核治疗（2 乙胺丁醇、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺/4 异烟肼、利福平），一月后复查肺CT 有21 例患者病灶明显吸收， 6 个月治疗后复查肺CT 其中有5 例患者留有钙化灶，其余37 例患者均基本吸收。结论 对非结核典型部位的病灶，抗感染治疗疗效不佳时，需高度警惕结核可能。
【关键词】肺结核 肺炎 误诊【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0067-02Tuberculosis clinical analysis of 42 cases of misdiagnosed as pneumoniaZhongshan hospital affiliated to fudan university in Shanghai qingpu branch infection families, zip code: 201700Chen Dongyun【Abstract】Objective to understand the factors of pulmonary tuberculosis misdiagnosed as pneumonia..Methods 2010.6-2014.6 during hospitalization 42 cases of pulmonary tuberculosis misdiagnosed pneumonia the clinical manifestations, imagingmanifestations were retrospectively analyzed.【Keywords】pulmonary tuberculosis Pneumonia Misdiagnosed
结核病是目前严重影响人类健康的全球性的公共卫生问题，被列入我国法定重大传染病。我国是全球22 个结核病高发国，结核病年发病人数约为130 万。占全球发病的14.3%，位居全球第二位。同时，我国也是全球27 个耐多药高危险国家之一。因此防范和治疗结核病刻不容缓。肺结核典型的临床表现为午后发热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰等，好发于两肺上叶尖后段或下叶背段，结合痰抗酸杆菌阳性，诊断并不困难。但是临床上由于症状不典型、病灶部位不典型、痰菌阴性，很容易造成误诊，从而延误诊治。本次共收集2010.6-2014.6 住院期间42 例肺结核病例误诊为肺炎的临床表现、影像学表现进行回顾性分析。探讨误诊的原因，为吸取经验教训，提高对肺结核的诊断水平，以减少误诊发生率。
1.临床资料1.1 一般资料：资料为2010.6-2014.6 收治的42 例病人，其中年龄20-39 岁，男性9 例、女性7 例。10-59 岁，男性10 例、女性5例。60-79 岁，男性8 例、女性2 例。80 岁以上1 例男性。
1.2 临床情况：咳嗽42 例，发热30 例，其中体温大于38 摄氏度9 例、体温在37.3-37.9 摄氏度21 例。胸闷、胸痛12 例。乏力脚酸9 例。痰中带血1 例。盗汗1 例。
2.结果2.1 病灶情况：部位：右中叶+下肺叶基底段12 例，左肺下叶基底段12 例，右肺中叶8 例，右肺上叶前段3 例，左肺上叶舌段7 例。
形态：片状影30 例，斑片状12 例，其中2 例患者有小空洞。
2.2 抗感染治疗情况: 分别予以头孢类、喹诺酮类、大环内酯类抗生素抗炎2 周左右，其中12 例患者症状缓解，咳嗽好转、体温正常。30 例患者症状无缓解。42 例患者痰涂片找抗酸杆菌均阴性，复查肺CT42 例患者病灶均无明显吸收。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3 抗结核治疗情况：全部患者签署抗痨志愿书后，予以诊断性抗结核治疗（2 乙胺丁醇、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺/4 异烟肼、利福平），一月后复查肺CT 有21 例患者病灶明显吸收，42 例患者全部完成6 个月治疗后复查肺CT 其中有5 例患者留有钙化灶，其余37 例患者均基本吸收。
讨论：肺结核是呼吸系统传染性疾病，通过空气传播，其临床表现具有呼吸系统疾病所共有的症状和体征，缺乏明显的特异性。（1）活动性肺结核具有传染性，严重影响群众的健康，因此对肺结核病人要做到诊断及时准确、治疗合理规范、防范周密严格。但是肺结核的临床表现、肺部X 线及CT 表现常与其他非肺结核性肺病相似，特别是肺炎。因此临床上对于病灶位于非典型部位，症状不明显的病人极易出现误诊，延误诊治，可能导致病灶进一步播散，病情恶化，同时也会增加人群间传播的危害。痰抗酸杆菌检查是确诊肺结核最重要和最简便的方法，但是活动性肺结核患者痰涂片抗酸杆菌阳性率只有33%左右（2）。说明肺结核病人中大部分病人痰中找不到抗酸杆菌，这对临床诊断带来一定的困难。
根据本文收集的误诊病人来看，肺结核首诊时最易误诊为肺炎，因为这二种疾病从临床症状和影像学特点早期不易鉴别（3）对于这种情况我们在抗炎同时要积极尽早完善痰涂片及培养找抗酸杆菌检查，如第一次阴性应反复多次查痰。痰涂片阴性的原因可能有几种：有的病人痰少，以唾沫为主。有的病人对肺结核病有抵触心理，没有认真送痰。有的病人第一次痰检阴性就忽视了没有继续送检等。
因此医务人员要尽量做好宣教工作，避免痰检的假阴性。对于实在咳不出痰的病人予以做纤维支气管镜检查，以取呼吸道深部的痰作刷检，提高抗酸杆菌阳性的准确率。但是支气管镜有一定的危险性，注意它的适应症。
肺结核好发于肺部上叶尖后段或下叶背段，但这不代表其他部位就不会得结核。临床医生有时会受到结核病好发部位概念的限制，普遍认为位于好发部位的考虑结核，位于非结核典型部位的考虑炎症。因此临床医生要提高对非典型肺结核的认识不要局限于概念。
也不要单凭胸部X 线或肺CT 影像学报告轻易做出诊断，一定要自己读片，结合临床表现等再做出判断。
运用抗生素时，可以选用如头孢类、大环内酯类等，避免使用喹诺药物酮类，由于这些抗生素在抗炎同时也有一定的抗结核作用，因此会一定程度的缓解症状，就使得就诊时临床症状不典型，而造成诊断的困难。
总结：总结经验教训，提高对肺结核的认识和理解，警惕误诊的发生。
临床上要做到几点1.凡是咳嗽超过2 周的，有结核病家族史或与肺结核病人有密切接触史而出现咳嗽低热的病人，原有HIV 感染、糖尿病、肿瘤化疗病人要高度怀疑肺结核。2.对于怀疑肺结核的病人要避免使用对结核杆菌有作用的抗生素。3.做好病人的宣教工作，消除其对结核病恐惧、排斥心理，取得病人的信任，提高医从性。4.诊断思路要广，不要局限表面现象，要养成良好的读片习惯，发现可疑病人要全面分析、综合判断。5.重视痰检的质量，督促病人在晨起深呼吸后用力咳出呼吸道深部的痰，放在专用容器里，避免污染，及早送检，提高痰检的阳性率。如首次痰检阴性要重复多次查痰，纤支镜检查可提高痰菌阳性肺结核的诊断率（4）5.对于高度怀疑肺结核的病人可酌情予以诊断性抗结核治疗。
伴随大气污染的日趋严重、人口流动、HIV 病毒的蔓延……结核病的防治工作仍旧任重而道远。随着社会医疗水平的提高、抗生素的滥用……结核病非典型症状越来越多，因此必须加强对基础医务人员专业素质的培训力度，全面提高对结核病的认识，提高职业道德水平，增强责任心。要充分做到早发现、早诊断、早治疗，减少误诊率。
参考文献：[1] 王高强 肺结核误诊为大叶性肺炎回顾性分析 临床实践 2013.[2] 全国结核病流行病学抽样调查技术组 全国结核病流行病学抽样调查办公室 2000 年全国结核病流行病学抽样调查报告（J），中国防痨杂志，2002,24（2）：71[3] 严金二、孙国华 49 例肺炎误诊肺结核分析（J），临床肺科杂志 2009,14（11）：1472-1473[4] 陈琼、邱万服、海镇环等 支气管结核纤维支气管镜表现与临床诊断分析（J），中国内镜杂志2001,7（3）：27
论文作者:陈冬芸
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/13
标签：肺结核论文; 结核病论文; 病人论文; 患者论文; 病灶论文; 肺炎论文; 阴性论文; 《医师在线》2015年6月第11期供稿论文;