天津市武清区中医医院 天津武清 301700
关键词：冠状动脉造影；冠状动脉－肺动脉瘘
1 病历摘要
患者石某，女，40岁，主因“间断心前区疼痛1年，加重1天”于2016.09.25入院，患者入院前1年，无明显诱因间断出现心前区疼痛，伴后背部放射痛，胸闷憋气，症状持续约1分钟，经休息可缓解。曾于我院就诊，考虑“冠心病不稳定性心绞痛”，院外规律口服“阿司匹林肠溶片0.1 Qd、酒石酸美托洛尔片12.5mg Bid”。此次入院前1天，患者再次出现心前区及后背部疼痛，发作较前频繁，稍感胸闷心悸，经休息症状持续1小时后缓解，后来我院就诊，并以“冠心病”收入我科。入科时患者稍感心前区疼痛及肩背部隐痛，余无其他不适。患者平素精神可，饮食、睡眠可，二便正常。既往高血压病史约10年，血压最高达150/90mmHg，口服“硝苯地平缓释片10mg Qd”，诉血压控制可。个人史：无烟酒及不良嗜好。遗传史：其母亲因“冠心病急性心肌梗死”去世。查体：T：36.5℃；P：82次/分；R：18次/分；Bp：130/70 mmHg，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，心浊音界正常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿辅助检查：心电图：窦性心律，III导联呈qR型，T波倒置，V8-V9导联T波低平。随机血糖：6.8mmol/L。血细胞分析、肝肾功能电解质、心肌酶、凝血四项、甲功三项均未见异常。
冠脉造影（09.27）：冠状动脉左主干未见狭窄，前降支显示欠清，远端血流TIMI 3级，回旋支未见狭窄，远端血流TIMI 3级；旋转导管到达右冠开口，右冠细小，右冠未见狭窄，右冠近段可见向肺动脉瘘形成，右冠远端血流TIMI 3级。（图１）患者前降支显示不清，换用6FJL4造影导管到达左冠前降支完成前降支造影提示前降支近段有向肺动脉瘘形成（图 2）图１图 2
2.讨论部分
冠状动脉瘘是临床上经常能够遇到的情况，指的是冠状动脉的主干及冠状动脉的分支与右侧的心腔，心脏冠状静脉或者是冠状静脉窦和肺动脉主干或者左侧的心脏腔室形成的异常的沟通畸形，由国外Krause在1865年在世界上最早进行报道，并且属于较为罕见的先天的血管性畸形。绝大部分病例是由于在患者的胎儿的心血管系统的早期发育过程之中，心肌的窦状间隙并没有退化并且持续的发育所致，很少数情况是由于患者的外伤或者手术或者心脏内膜的心肌活检或者冠状动脉PCI治疗或者心脏外科移植或者感染性的心脏内膜炎症等后天因素所导致的，这两方面除了病因发生不同之外，两者的病理及生理及临床上的表现是极其相似的。研究发现冠状动脉瘘的最常见到的关联是右侧的冠状动脉及其主要的分支，其中占比为50%左右，次要的是左侧的冠状动脉，病发前降支或者是回旋支，有的可累及分支，大概发病占比为42.5%，两侧冠状动脉及病及冠状动脉分支的情况占比例约为5%，另外还有有3%左右的冠状动脉血管的发生根源是尚未研究清楚的。［１］在所有的冠状动脉瘘的患者中，约有90%的患者会有向左或者向右的分流情况发生，即冠状动脉瘘口通入自身的右心系统，在所有病例中有大概41%的病例是通入右心心室的，约有26%的患者是通入心脏的右心房的，约有 17%的病例是通入自身的肺动脉的，约有 7%的病例是通入自身的冠状动脉窦的，研究发现仅有1%的病例是通入自身的上腔静脉，而有8%的病例是通入左心系统的，在这些病例中通入左心房的病例大概有5%左右，通过左心室的病例大概为3%左右。冠状动脉向肺动脉形成的瘘为一种极其少见的心血管系统的天性畸形，在临床观察上并无显著的特征性的临床表现，多数患者是在行冠状动脉造影检查的过程中意外的发现存在的，有研究表明冠状动脉向肺动脉形成的瘘在冠脉造影病人的中检出率极低，约为0.18% ～ 0.55%左右。冠状动脉瘘自身的病程演变情况尚没有肯定。冠状动脉瘘的自然形成闭合是极为少见的情况。冠状动脉瘘的自行破裂也是极其罕见的情况。冠状动脉瘘是在出生时或者病人童年期的时候呈现出来的，瘘口最小的情况可一直的存在并且不长大，在所有病例中，中等程度的瘘口可随着年龄增长逐渐的增大，但发展是极为缓慢的，经常需要经历15年甚至以上的逐渐发展形成，；瘘口巨大的患者则是在婴儿期或者进入青年期之后患者可可出现气息急促，甚至充血性心力衰竭的表现，有的出现心绞痛症状。由于大多数的患者瘘口一般是不大的，直到患者50岁以上时才开始逐渐的出现临床上的症状。［２-3］
冠状动脉瘘口是难以通过其自身进行闭合的，而且随着年龄的逐渐增大，心脏内部分流量是逐渐增加的，心脏的前负荷是逐渐加重的，与此同时患者容易并发感染性的心内膜炎症，所以越早期的，准确的诊断病例是十分重要的。目前超声心电图的使用虽然可以显示冠状动脉瘘的起源及准确的瘘口位置，但超声心动图对冠状动脉瘘的全程走行及解剖形态的显示结果是不尽人意的，而且超声心动图不易发现患者的分流量较小的冠状动脉瘘；ＭＳＣＴ对于患者诊断冠状动脉瘘是有较高的准确性的，但是同样可能漏诊一小部分的病例，特别是在某些情况，比如患者的瘘血管纤细或者瘘口较小的时候漏诊的可能性是比较大的；冠状动脉造影是诊断冠状动脉瘘的金标准，能够准确的显示冠状动脉瘘的存在，冠状动脉瘘一经被诊断明确，应尽早的进行手术治疗或者行心导管栓塞术。
参考文献：
[1]王恢，赵德利，张在人，等．多层螺旋ＣＴ诊断冠状动脉－肺动脉瘘１例［Ｊ］．中国医学影像技术，２００８，２４（３）：４７４．
[2]罗一钊，董力，张祥蓉，等．先天性左冠状动脉－肺动脉瘘一例［Ｊ］．中国胸心血管外科临床杂志，２００７，１４（６）：４４６．
[3]高冶，杜丽萍，王学磊，等．左右冠状动脉－肺动脉瘘一例［Ｊ］．内蒙古医学杂志，２０１０，４２（１０）：１２７８．
论文作者:张永乐
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第2期
论文发表时间:2018/4/12
标签：冠状动脉论文; 肺动脉论文; 患者论文; 病例论文; 造影论文; 情况论文; 心脏论文; 《中国误诊学杂志》2018年第2期论文;