1 海口市妇幼保健院（海口 571101） 2 海南医学院（海口 571119）
No supine position delivery reduce rate of episiotomy and baby injury
[摘要]目的: 比较自由体位自然分娩助产技术，与传统的平卧位分娩早断脐的助产技术对新生儿结局的影响。方法: 自2013年实施自由体位接产、自然娩肩和晚断脐自然分娩助产技术，与前三年指标相比较。结果: 自2013-2015年三年间，会阴侧切率下降，新生儿窒息率和产后出血率无统计学差异。新生儿产伤下降，有统计学差异。结论: 自由体位分娩和晚断脐的自然分娩助产技术，降低新生儿窒息发生率，减少新生儿产伤，优于传统平卧位接产，应当在临床实施应用，保障母儿健康。
【关键词】: 自由体位分娩，平卧位分娩，等待宫缩娩肩（二步法），晚断脐
【中图分类号】R473【文章标识码】A
Keywords: up-right position delivery; supine position deliery; waiting for shoulder(two-step) ; delayed cord clamping
我国传统第二产程助产技术是在平卧位分娩，通常在胎儿娩出后就立即结扎脐带断脐（通常是1分钟内早断脐）[1]。世界卫生组织分娩指导倡导非平卧位分娩，产妇自主的用力，胎头娩出后等待宫缩时自然娩肩（约1-2分钟），等待脐带搏动消失后断脐（1-3分钟晚断脐）[2]。国内张宏玉等人研究发现，产妇在侧卧位[3]、手膝俯卧位分娩[4,5]，有更少的会阴裂伤。我院自2013年开始实施自由体位自然分娩助产技术，会阴侧切率下降，新生儿产伤明显的减少，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 临床研究前后对照。自分娩记录本中获取资料，逐月记录分娩总数，母亲一般情况及新生儿窒息、产伤、死亡等指标。比较2013-2015年与2010-2012前三年的资料。近6年来医院规模与人员未作大幅度调整，资料具有连续性和可比性。研究获得医院伦理委员会批准，准予在使用过程中保守产妇的个人信息不外泄露，不单独向每个产妇签署知情同意书。
1.2 研究设计
1.2.1 试验组 自2013年后的全部产妇。实施自由体位自然分娩接产方法。自由体位的接产（以侧卧、俯卧位、坐位为主要体位），在胎头娩出后等待至少一次宫缩自然娩肩（如脐带绕颈很紧或其它紧急情况下例外）、晚断脐（脐带搏动消失后或胎盘娩出,至少3分钟）。
1.2.1 对照组 2010至2012年间分娩的全部产妇，实施传统的接产方法，即平卧位的接产，胎头娩出后下压前肩娩肩, 早断脐（一般在1分钟内）。
两组在第一产程均为自由体位活动，自宫口开大5cm后实施一对一陪伴分娩。胎儿娩出后常规实施早接触及早吸吮。本研究全部阴道分娩产妇未实施麻醉镇痛分娩。
1.3 指标与标准 母亲一般情况指标，会阴侧切率，产后出血率，新生儿窒息率，新生儿产伤的发生率。
1.4 统计学方法 资料录入EXCEL表格和SPSS（13.0）软件分析。利用四格表及行×列表卡方检验比较计数资料。检验水准＝。
2. 结果
2.1 一般资料
近6年母亲一般情况指标、经产妇和早产发生无明显变化。近6年未出现孕产妇死亡。新生儿死亡共4例（1例膈疝，2例早产小于29周，一例多发畸形）。无三度会阴裂伤及新生儿严重产伤、锁骨骨折及臂丛神经损伤。。
2.2 2013-2015年与前三年的比较
2013-2015三年与2010-2012三年各项指标的比较，会阴侧切率有明显下降从42.34% (4036/9531) 下降到 22.51%(2800/12437) (μ= 31.48, P < 0.01)。产后出血率无统计学差异(μ= 0.19, P > 0.05)；新生儿窒息率无统计学差异(μ= 0.83, P > 0.05)；新生儿产伤发生率下降，自0.83‰(8/9531)减少到 0.16‰(2/12437) (μ= 2.32, P < 0.01) ，其中锁骨骨折发生率从3.14‰(30/9531)减少到 0.96‰(12/12437) (μ= 3.65, P < 0.01)（ 图1）
.png)
3 讨论
自由体位分娩是国际助产服务新模式，改变我国传统的平卧位分娩方式，势在必然，近年来国内开展自由体位分娩，取得良好临床效果[7]。
3.1 自然分娩模式降低会阴侧切率
会阴侧切术在我国临床中应用很多，过多的侧切导致产妇疼痛增加，伤口感染增多，性生活疼痛困难[8]。本研究结果提示，自由体位接产比传统接产方式，明显减少会阴侧切。近三年来无严重的三度裂伤发生，会阴感染伤口愈合问题也明显减少。
3.2 自然分娩模式降低新生儿窒息
自由体位待产和自由体位接产，有利于预防平卧位低血压综合症，预防胎儿缺氧。晚断脐使新生儿接受充分胎盘输血，有足够的血红蛋白和血容量，预防大脑缺血脑出血[9，10]。本研究结果显示，随会阴侧切率下降，没有增加胎儿窒息。五分钟的严重窒息明显降低。
3.3自由体位分娩减少新生儿产伤
世界卫生组织指南要求胎肩在宫缩自然娩出[2]。早在1997年，助产专家就强调，在所有的阴道分娩中等待至少一次宫缩自然娩肩的原则，使肩难产的发生率明显下降[11]。我国的教材没有明确的规定这一个等待时间，这在临床操作中容易造成误差，如果胎肩未完成旋转而人为的用力牵位，容易引发新生儿产伤特别是锁骨的骨折。本研究实施后三年未出现严重的肩难产患者，新生儿产伤的发生率下降，主要显示为锁骨骨折和胸锁乳突肌损伤减少。
3 结论 以自由体位接产，等待宫缩自然娩肩，和晚断脐为主要内容的自然分娩助产技术，减少会阴侧切率，减少新生儿产伤，没有增加产后出血和新生儿窒息，是安全有效的助产技术，应当在临床推广应用。
参考文献
[1]郑修霞主编.妇产科护理学[M].北京：人民卫生出版社，第5版，2012：81.
[2]Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care:A guide for essentialpractice World Health Organization.Geneva ，2006，D11，
[3] 郭仁妃，张宏玉（通讯作者）.侧卧位分娩减少会阴损伤.中国妇幼保健,2015
，已录用。
[4] 郭肖兰，张宏玉.俯卧位与平卧位分娩对母儿结局的影响.海南医学院学报.2011,17(6):811-813
[5]张宏玉,赵宁宁，卢玉静，等.手膝俯卧位与等待至少一次宫缩原则的效果分析. 中国生育健康杂志，2014，25（3）：92－94
[6]张宏玉,华少萍. 断脐时间对母儿结局的影响. 海南医学院学报.2010,16(12):1572-1575
[7]钟艳.自由体位提高自然分娩率、降低剖宫产率的效果分析. 现代诊断与治疗2013,24（15）:3574
[8]宫巧红，王斌，唐高红，等．保健服务对产后性问题影响的调查分析［J] ．中华护理杂志，2005，4O（8）：636-637
[9] McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of terminfants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of SystematicReviews 2008, Issue 2.
[10]Abalos E. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes : RHL commentary (last revised: 2 March 2009). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.
[11]Hart G． Waiting for shoulders［J］． Midwifery Today，1997，42：32-34．
论文作者:郭仁妃 张宏玉
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：新生儿论文; 体位论文; 会阴论文; 平卧论文; 自由论文; 自然论文; 产妇论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿论文;