（浙江省余姚市人民医院麻醉科 浙江 余姚 315400）
【摘要】目的：观察比较丙泊酚TCI和丙泊酚复合瑞芬太尼TCI两种麻醉方法用于临床无痛胃镜下硬化剂注入治疗食道静脉曲张的可行性，探讨更为安全有效的麻醉用药方法。方法：选取肝硬化失代偿期静脉曲张患者100例，采用随机法分组方式分为单纯靶控输注（TCI）丙泊酚组50例（P组）及靶控输注（TCI）丙泊酚联合瑞芬太尼组50例（R组）两组手术治疗作为实验组;选取无肝硬化且肝功能正常的择期无痛胃镜下胃息肉切除术患者100例作为对照组，采用随机法分组方式分为单纯靶控输注（TCI）丙泊酚组50例（CP组）及靶控输注（TCI）丙泊酚联合瑞芬太尼组50例（CR组）两组手术治疗作为对照组,观察两组患者镇痛（VAS评分）、镇静（Ramsay评分）及苏醒时间等。结果：CR（丙泊酚复合瑞芬太尼TCI）组镇痛（VAS评分）、镇静（Ramsay评分）及苏醒时间效果明显优于CP(丙泊酚TCI)组的镇痛，差异具有显著性(P<0.05)。结论：瑞芬太尼联用丙泊酚TCI麻醉比单纯丙泊酚TCI麻醉用于肝硬化患者硬化剂治疗的诱导更快，镇痛镇静更好，苏醒时间更快。
【关键词】 丙泊酚；瑞芬太尼；硬化剂；食道静脉曲张；靶控输注
【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）33-0115-03
硬化剂注入治疗肝硬化食道静脉曲张需要全身麻醉，因为无痛胃镜下硬化剂注入治疗食道静脉曲张手术需要足够的视野和操作范围，故对我们麻醉者提出了更高的要求，如果我们能够在不插管静脉麻醉下进行手术，将极大地方便手术医生的操作，我们现在以靶控输注（TCI）丙泊酚复合瑞芬太尼用于食道静脉曲张患者硬化剂治疗手术的麻醉，用于探讨靶控输注（TCI）丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉的效果及安全性。
1.一般资料与麻醉方法
1.1 研究对象
选取我院2015年1月～2015年10月消化内科住院并需手术治疗的肝硬化失代偿期静脉曲张男性患者100例采用随机法分组方式分为单纯靶控输注（TCI）丙泊酚组50例（P组）及靶控输注（TCI）丙泊酚联合瑞芬太尼组50例（R组）两组手术治疗作为实验组。选取无肝硬化且肝功能正常的择期无痛胃镜下胃息肉切除术男性患者100例作为对照组，采用随机法分组方式分为单纯靶控输注（TCI）丙泊酚组50例（CP组）及靶控输注（TCI）丙泊酚联合瑞芬太尼组50例（CR组）两组手术治疗作为对照组，各组患者对麻醉方法知情同意，并申请医院伦理委员会批准，所有入选者术前均无对阿片类药物过敏史,无心肺方面疾病史，术前均无服用镇痛或者镇静药物史。分别比较两组患者麻醉、手术及恢复情况，Ramsay评分疼痛的视觉模拟疼痛评分（VSA）等状况进行比较，进行统计学分析。
1.2 麻醉方法
考虑到患者有食道静脉曲张破裂出血的可能，术前常规备用气管插管装置及吸引装置。所有入选的需要手术的患者术前均0.5h～1h前肌肉注射阿托品0.5mg，胃镜前均禁饮禁食8h以上。患者胃镜操作前均给予予监测ECG、BP、SPO2等生命体征。P组与CP组给药方法：丙泊酚微泵维持的血药浓度为6.0mg／ml；R组和CR组给药方法：丙泊酚微泵维持的血药浓度为3.0mg／ml，瑞芬太尼血浆靶浓度为1.1ng／ml。所有对象均持续输注至胃镜操作手术结束后停药。术中若碰到患者血压下降30％左右，静脉注射盐酸麻黄碱5～10mg，术中若有心动过缓(<50次／min)发生，静脉注射阿托品0.5mg。
1.3 镇静评分
镇静效果使用目前常用的Ramsay评分法：6分表现为嗜睡并且难以唤醒；5分表现为神智反应迟钝；4分表现为睡眠状态但是可以唤醒；3分表现为嗜睡状态，但可以听从指令；2分表现为安静并且合作；1分表现为不安静，有烦躁表现[1]。
1.4 镇痛评分
镇痛采用目前的视觉模拟评分法（VAS）：0分表现为无疼痛，10分表现为剧痛，7～10分表现为患者的疼痛逐渐增强，并且难以忍受，4～6分表现为患者有疼痛并影响其睡眠，还可以忍受，3分以下表现为患者有轻微的疼痛，但是能忍受[2]。
1.5 观察指标
分别观察和记录实验组和对照组的麻醉诱导时间、镇痛效果、镇静效果、手术持续时间、麻醉后的不良反应、麻醉苏醒时间等情况，观察并记录患者在胃镜操作过程中得心率、血氧饱和度和血压。
1.6 统计学方法
实验数据均以均数±标准差表示，应用SPSS 16.0统计学处理软件进行数据分析，P＜0.05差异有统计学意义，组内比较采用单因素方差分析，计量资料组间比较采用t检验。
2.结果
2.1 P组(丙泊酚TCI)和CP组(丙泊酚TCI)，R组（丙泊酚复合瑞芬太尼TCI）和CR组（丙泊酚复合瑞芬太尼TCI），对照组和实验组的患者其一般情况及瑞芬太尼靶控输注时间比较差异无统计学意义(P＞0.05) ，如表1。
2.2 P组和CP组，R组和CR组患者诱导前、术中、术毕MAP、HR、SP02无统计学差异(P＞0.05)，见表4。
2.3 镇痛，镇静评分比较
镇痛VAS评分：R组镇痛效果明显优于P组，差异有显著性(P＜O.05)，CR组镇痛效果明显优于CP组，差异有显著性(P＜O.05),见表2。镇静效果R组与P组Ramsay评分无明显差异（P＞0.05）。CP组的镇痛及镇静效果与P组相比无明显区别(t检验P＞O.05), CP组的镇痛及镇静效果与P组相比无明显区别(t检验P＞O.05)。
3.讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化晚期患者最严重的并发症[3]，内窥镜操作下食管静脉曲张硬化剂治疗自在临床上应用以来，目前已经成为治疗肝硬化晚期食管静脉曲张的一种有效的方法[4]。但是无麻醉下胃镜进行硬化剂治疗，患者常常有剧烈的呛咳和呕吐反应，导致患者的不配合，影响手术的顺利进行，同时也影响了患者继续治疗的积极性。不插管静脉麻醉下硬化剂治疗，患者舒适，也为内科医生的操作提供了良好的条件，内镜医生及患者对此都较为满意。但同时由于静脉麻醉下导致患者的意识和气道保护性反射减弱甚至消失，一旦发生操作中出现失败，本来就凝血较差的患者曲张静脉破裂极易发生消化道大出血，有些会反流误吸，危及生命[5]。本研究通过不同的丙泊酚静脉麻醉方式做比较，以选择更为安全和有效的麻醉方式，为我们提高安全医疗提供保障。
靶控输入技术（TCI）就是目标浓度输注，是指应用药代学与药效学原理，在静脉输注麻醉药时，通过对目标或靶位的药物浓度调节使麻醉控制在需要的麻醉深度[6]，以适应手术时的麻醉需求[7]。与传统的恒速持续输注相比，TCI靶控输注方法不仅能及时调整效应室的药物浓度，而且能对输注中断(替换、添加药物)后进行及时补偿，能实时显示所输注药物的血药浓度[8]，对全身麻醉进行更精准的调控，并能对患者的麻醉恢复时间做出较准确的推测，明显提高全身静脉麻醉的可控性及手术的安全性。
丙泊酚临床中常用的静脉麻醉药物之一，它起效比较快，术后呕吐几率较少，是静脉全身麻醉的首选药物 ，丙泊酚镇静深度较易调控，术后恢复快，因此目前广泛地应用于临床的各类手术的麻醉中，在肝硬化患者硬化剂治疗手术的麻醉中也取得了较好的使用。但是丙泊酚剂量过大或者推注速度过快容易发生推注时静脉疼痛、血压低、呼吸受抑制、心率过缓等副作用，且镇痛效果不佳。因此，临床上常复合使用其他镇痛类药物予以增强丙泊酚的麻醉效果，避免它的副作用，同时也减少了丙泊酚的使用剂量。盐酸瑞芬太尼是临床上常用的阿片类受体抑制剂，其优点是起效快、作用时间短（消除半衰期为5分钟）、连续输注体内无蓄积，这些有点决定了它适合靶控输注的使用。少量瑞芬太尼的应用对患者呼吸和循环的影响轻微，食道静脉曲张患者硬化剂治疗手术中可以产生足够的镇痛作用，正如我们课题中得出的结果，盐酸瑞芬太尼配伍丙泊酚的使用不仅能增强了我们麻醉中的镇痛效果，还减少术中丙泊酚的用量，不论是在肝硬化患者还是肝功能正常患者中都有明显的效果。
该课题研究结果表明，丙泊酚联合瑞芬太尼用于食道静脉曲张患者硬化剂治疗麻醉效果满意率高于单纯使用丙泊酚组，特别是在食道静脉曲张患者的应用中，表明丙泊酚配伍瑞芬太尼的临床使用，都起到了积极的作用，抑制了手术操作对患者的伤害性刺激。广泛的临床应用均在表明丙泊酚复合瑞芬太尼的使用，能使麻醉恢复迅速，患者手术后快速恢复意识，不良反应发生率低。
丙泊酚联合盐酸瑞芬太尼靶控输注用于无痛胃镜下食道静脉曲张患者硬化剂治疗手术比单纯靶控输注丙泊酚麻醉具有恢复好、麻醉效能高、苏醒快等多项优点,在临床麻醉中更具有实施的可行性和安全性。
【参考文献】
[1]盛卓人.实用临床麻醉学[M].第四版.辽宁科学技术出版社，2013:782.
[2]盛卓人.实用临床麻醉学[M].第四版.辽宁科学技术出版社，2013:783.
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[7]杨文鹤,田鸣.经插管型喉罩行纤支镜检查的丙泊酚联合瑞芬太尼TCI给药策略[A].中国中西医结合麻醉学会[CSIA]年会暨第二届全国中西医结合麻醉学术研讨会、江苏省中西医结合学会麻醉专业委员会成立大会论文汇编[C].2015.
[8]常毅.靶控输注瑞芬太尼和异丙酚用于老年及非老年患者下肢骨科手术麻醉的临床观察[D].大连医科大学,2014，13（01）：66-67.
论文作者:杨建兵,严峰,杨鑫,邵小群,沈红燕,邵迪群
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第33期
论文发表时间:2016/12/2
标签：芬太尼论文; 患者论文; 硬化剂论文; 静脉曲张论文; 胃镜论文; 食道论文; 手术论文; 《医药前沿》2016年11月第33期论文;