【摘要】 目的：探讨冠状动脉介入术后消化道出血预防护理措施。方法：对32例实施冠状动脉介入性诊疗病人术后消化道出血并发症进行分析，并采取相应的护理措施。结果：术后出现急性消化道出血32例，消化内镜检查发现胃溃疡22例，十二指肠球部溃疡8例，弥漫急性胃粘膜病变出血2例，及时采取禁食、制酸和相应的处理后病人症状均得到有效的控制或缓解，痊愈出院。结论：介入诊疗术前了解消化道疾病史，提高冠心病介入术后消化道出血并发症发生警惕性，加强术后监护和病情观察，早期发现消化道出血并发症并及时处理对冠状动脉介入支架术后进行及时护理干预，可提高术后消化道出血患者的治愈率。
【关键词】 冠心病;介入诊疗术;消化道出血;护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）34-0267-02
【Key words】Coronary heart disease; Interventional surgery; Gastrointestinal bleeding;Nursing
PCI术后联合联合应用氯吡格雷和阿司匹林12个月抗血小板治疗能降低支架内急性、亚急性血栓形成，心血管病治疗指南常规治疗方法，随着抗血小板的强化治疗，消化道出血发生率升高，严重上消化道出血率为1.4％[1]，我们在PCI术前注意了解消化道基础疾病情况，术后加强病情观察，联合联合应用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗时，注意消化道出血发生，应用质子泵抑制剂（PPI）治疗消化道出血取得较好疗效，提高PCI术后安全性。
1.资料与方法
1.1 2010年6月—2013年6月因冠心病在本院接受PCI的患者304例，随访1年出现消化道出血病例32例，发病率10.05%，其中男性26例，女性6组，年龄45～86(48.2±9.3)岁，伴高血压20例，糖尿病8例，消化道出血术后1周内4例，1个月内12例，半年内10例，1年内6例，所有病例排除既往有消化道出血病史者。
1.2 方法
所有患者PCI前均常规行冠状动脉造影检查，PCI按照标准方法进行，32例患者PCI术前6 h顿服 硫酸氢氯吡格雷(赛诺菲安万特)300mg，阿司匹林肠溶片(拜耳先灵医药)300mg，PCI术后服用氯吡格雷75mg／d，拜阿司匹林100mg／d，连续服用，共12个月，连续12个月，期间1个月间隔定期随访。
1.2.1消化道出血处理 ①卧床休息,观察神志和肢体皮肤是否湿冷或温暖,记录血压、脉搏、24小时出入量，测定中心静脉压,出血量较大者禁食，少量出血者可冷流质饮食。②补充血容量,保证有效周围循环，血容量明显不足、失血性休克、血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%者输血治疗。③.抑制胃酸分泌：质子泵抑制剂治疗，奥美拉唑40mg静脉快速滴注后8mg/h剂量静脉维持不少于7天，后改口服制剂40 mg/天维持给药6周。④出血量较大者输血后生命体征平稳立即行急诊胃镜检查，内镜直视下止血：治疗方法包括血管夹钳夹，局部药物喷洒和局部药物注射。
1.3 护理措施
1.3.1心理护理 冠心病为慢性疾病，长期不适和药物治疗，出现消化道出血急性病情改变，患者对疾病认识不足，均易致对疾病产生恐惧和信心不足，甚或产生抑郁症状，心理护理要建立患者对医务人员高度信赖，详细介绍疾病常识和治疗情况，能调节好心理状态，配合好护理措施的执行。
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1.3.2饮食护理 老年患者、出血量大、胃镜检查提示血管裸露、短期再出血可能性患者需禁食不少于天，中年患者、出血量较少可予冷流质饮食。
1.3.3控制输液量及速度 密切监测中心静脉压（CVP），并根据CVP及时调整补液的量及速度，防止因输液速度过快和输入量过大致急性左心衰、肺水肿的发生，当CVP＜5CMcmH2O补液速度（60gtt/min）或略快补液，同时注意及时补充胶体溶液（血浆、代血浆等），当CVP＞14CMcmH2O时减慢补液速度或停止输液，改微量泵用药以减少输液量。
1.4 观察指标
①PCI术后观察指标：血压、脉搏、CVP、意识状态、尿量、大便及呕吐物的颜色，血常规、大便常规+潜血试验、血尿素氮（BUN）。②治疗有效观察指标：肢端湿冷转为温暖、红润，脉搏由快、弱转为正常、有力，收缩压接近正常,脉压差大于4kPa(30mmHg)，尿量大于30mL/h，CVP恢复正常(5cmH2O～13cmH2O)；大便颜色黄色变为黑色、暗红，血压、脉搏、中心静脉压不稳定，血红蛋白下降，BUN反复升高表示再出血。
1.5 统计学处理
计量资料以x-±s表示，均数比较采用t检验。
2.结果
出现急性消化道出血32例消化内镜检查发现胃溃疡22例，十二指肠球部溃疡8例，弥漫急性胃粘膜病变出血2例，31例经治疗后好转出院，1例因并急性心功能不全死亡。
3.讨论
3.1 本组病例经内镜检查胃溃疡及十二指肠球部溃疡占主要消化道出血病因，1个月内发生消化道出血病例占50%，考虑与PCI术后应用阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗降低支架内急性、亚急性血栓形成,抑制下丘脑前列腺素合成，同时也抑制胃粘膜合成PG，减低内源性PG对胃粘膜有保护作用有关，减少后引起的胃粘膜血流减少致粘再生修复能力下降和抗酸保护能力下降，PCI术后联合联合应用氯吡格雷和阿司匹林长期用药抗血小板治疗，增加发消化道出血风险，文献报道消化道大出血发病率达1.4％，本组病例随访1年，消化道出血发生率10.05%，与文献报道相访,临床严格把握服用阿司匹林指征,由于停用后阿司匹林对血小板功能影响仍可持续1周，本组病例消化道出血急性期PPI抑酸剂维持有效药物浓度不少于7天，年龄大于60岁年长患者应适当延长至10天有效药物浓度，疗效较好，有报道云南白药联合泮托拉唑治疗上消化道出血有较好疗效。
3.2 在对本组病例随访中发现，患者服应用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗期间出现消化道症状如反酸、嗳气、腹痛腹胀症状由于症状轻，未作用相应胃镜检查和抑酸剂药物治疗，亦有无消化道首发症状而以排血便急性消化道出血就诊者，消化道出血时间与抗血小板治疗用药时间无明显相关性，对老年患者长期抗血小板治疗者要注意消化道出血发生，需加强术后随访和指导患者采取PPI抑酸剂预防治疗，特别术后1个月内为消化道出血高发时间段，加强护理门诊随诊和随访工作，消化道出血考虑与焦虑心理状态和高血压、糖尿病等基础疾病相关，术后及时进行相关心理护理、血糖血压监测等对预防消化道出血有积极意义。
3.3 冠心病患者发生术后急性消化道大出血时血压不稳定，舒张压低，更容易影响冠脉血流和心肌血供，病例抢救治疗中心静脉压监测对控制补液速度和观察血容量十分重要，加强护理观察，重点观察与血循环相关指标如血压、脉搏、CVP、尿量等，防止因输液速度过快和输入量过大致急性左心衰、急性肺水肿的发生，提高术后消化道出血患者的治愈率。
【参考文献】
[1] LanasA，Scheiman J．Lowdose aspirin and upper gastrointestinaldamage :epidemiology,prevention and treatment．CurrMed Res Opin，2007，23：163-173．
[2]胡海一，宗晔，张澍田.有关阿司匹林与消化道黏膜损伤的调查分析[J].临床和实验医学杂志，2013，12（11）：861-864.
[3]冯锦辉，黄飚.云南白药联合泮托拉唑治疗上消化道出血49例临床观察[J].广东医学院学报，2013，31（03）：309-311.
论文作者:梁美合
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第34期
论文发表时间:2016/12/8
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