汉寿县人民医院 湖南汉寿 415900
【摘 要】目的：研究全麻和椎管内麻醉对经皮肾镜下肾结石手术的影响并对比差异。方法：选择于我院2018年1月-2019年2月期间行经皮肾镜下肾结石手术的病人资料，随机挑选出40例采取全麻的病人归属为对照组和40例采取椎管内麻醉的病人归属为观察组，比较并记录两组的术前麻醉时间、手术时间和麻醉恢复时间，记录手术前和手术中的心率和血压。结果：观察组的术前麻醉时间、手术时间和麻醉恢复时间比对照组短，术后镇痛药的平均使用情况也比对照组少，观察组的心率和血压也比对照组平稳，差异具有统计学意义（p<0.05）。结论：椎管内麻醉与全麻相比对心率和血压的影响更小，术前麻醉时间、手术时间和麻醉恢复时间也比全麻短，临床运用价值较高。
【关键词】椎管内麻醉；全麻；经皮肾镜下；肾结石手术
前言：
经皮肾镜下肾结石手术是泌尿外科的一个重要领域，是一种微创手术，自开展以来不仅减轻90%以上肾结石传统开刀手术带给病患的痛苦，还可用于对复杂肾结石、肾盏憩室结石、肾内型肾盂结石、胱氨酸结石、体外碎石难以粉碎的结石；肾结石合并有输尿管上段或者肾盂输尿管连接部狭窄的首选手术[1]；近年来随着微创手术的发展，成功治愈了大量肾结石病人，但是选择全麻还是椎管内麻醉一直是临床上讨论的热点问题，为进一步对比两种麻醉方式的优缺点，探讨出哪一种麻醉更适合经皮肾镜下肾结石手术，故作以下对比研究。
1 资料及方法
1.1资料
选择于我院2018年1月-2019年2月期间行经皮肾镜下肾结石手术的病人资料，病人均通过我院影像科和医生确诊为肾结石且符合手术指标，已排除两种麻醉禁忌证；随机挑选出40例采取全麻的病人归属为对照组，40例采取椎管内麻醉的病人归属为观察组。
【对照组】：男：女=26：14；年龄：18-65（46.3±12.8）岁；结石大小≥1.5cm；
【观察组】：男：女=23：17；年龄；16-61（44.7±11.9）岁；结石大小≥1.5cm；两组资料对比，p值＞0.05。
1.2 方法
观察组采取椎管内麻醉，根据肾区、输尿管上段的神经支配，我们对观察组选用两点法硬膜外麻醉方式，即将腰麻和硬麻联合使用，T11-12作为上点穿刺，L2-4为下点穿刺；麻醉前用药选择咪达唑仑（镇静），根据体重选择剂量（0.06mg/kg），术前30min 肌肉注射[2]；对照组选取行气管内插管的全身麻醉，并判断进入麻醉状态和麻醉清醒的标志，意识完全丧失（呼叫病人名字不能应答）且肌张力松弛、自主呼吸消失，说明进入麻醉状态；麻醉清醒标志是呼叫病人名字或提问简单问题病人可清楚对答，说明意识完全恢复；可通过抬伸舌头、睁眼、抬头、抓手等简单的肌张力测试，说明肌张力恢复；可通过吞咽、咳嗽等反射测试即反射恢复[3]。我们知道血压是反映循环功能重要指标之一，心率是反映心输出量的因素之一，所以本研究选择记录测量心率和血压来反映循环系统功能；对术后镇痛效果进行评估，收集术后镇痛泵的记录，进行汇总并取其平均值。
1.3 观察指标
记录两组的术前麻醉时间，手术时间和麻醉恢复时间；测量记录手术前和手术中的心率、血压，手术中的指标包括30（min）、60（min）、90（min）的血压和心率，血压和心率按照国际标准判断；分析术后镇痛泵的使用情况，取其平均值汇总在表3中，指标包括术后6h、6~12h、12~24h内的使用量；对比分析以上数据。
1.4 统计学
文中计数（x检验）、计量（t检验）资料用SPSS20.0软件处理，P＜0.05表示数据对比有很大差别。
2 结果
如表1 观察组术前麻醉时间、平均手术时间和麻醉恢复时间都比对照组短，p<0.05。
表1：患者术前麻醉、手术和麻醉恢复时间比较（，min）
注：2组对比结果，p＜0.05。
3 讨论
近几年肾结石的发病率呈上升趋势，原因与生活饮食习惯息息相关，如喜欢经常吃高糖、高嘌呤，喜欢长期大量饮酒，还有就是饮水太少，也有部分病人是因为自身患有内分泌疾病和遗传等。经皮肾镜肾结石手术的原理是找到结石后，在腰部创建一条从皮肤到肾脏直径约为6-7mm的通道，用液电碎石、钬激光碎石或者气压弹道碎石，术前术中可结合超声并利用灌溪液冲洗并把碎石冲出体外，这项微创手术有着创伤小、出血少、恢复快及清石率高的优点[4]。椎管内麻醉的原理是将麻醉药物注射到浸润脑脊液的脊柱腔隙内，从而使部分脊髓或脊神经冲动的传导功能发生可逆性的阻滞，起到局部麻醉的作用，其中又分为蛛网膜下腔（腰麻）和硬膜外麻醉[5]，因为一点法硬膜外麻醉难以满足从尿道口到肾区的阻滞效果，因此不作为此研究常规选用的方法。
椎管内麻醉的有优点是对循环系统影响较小，从结果我们可以看出在术中的心率、血压保持在正常且平稳状态，波动不大，可通过有效扩容得以克服，属于可控范围，有结论也表明椎管内麻醉极少会诱发术中低血压，这大大降低了术中抢救的发生率；该麻醉对呼吸影响较小，是因为这个方法保留了自主呼吸能力和吞咽反射功能，可避免反生反流、误吸的危险，这一点是全麻没有的优点；还有它对肝肾功能影响较小，而且术中患者处于清醒状态，可以将不良的感觉主观表述给手术医生，费用比全麻低廉，麻醉师的管理相对全麻来说更简单，椎管内麻醉的缺点是不能满足有些手术需要，例如心脏和颅脑手术；操作有一定的疼痛。
全身麻醉的优点是适用于几乎所有手术的要求，病人更舒适，依从性更好，能满足长时间制动的要求，也适用于精神、神经障碍的病人；全身麻醉的缺点是费用比较高，全麻药对呼吸和循环系统有一定的不良影响，而且全麻患者知觉和意识消失，对各种不良刺激和病情变化不能主观表达出来，所以全程需进行密切监测和管理，已有明确研究表明全麻用药量较大，会抑制心肺功能，影响正常生理程度较大。
研究结果表明，观察组术前麻醉时间短，说明椎管内麻醉起效时间更快、更简便，几乎在操作结束后立即起效或操作结束后10分钟起效，手术时间和麻醉恢复时间都比对照组少，而且从术后用镇痛药的情况分析得知，它的术后镇痛效果也比全麻好，观察组的心率和血压保持在正常且平稳状态，波动不大，而对照组呈上升趋势。
综上所述，使用两种麻醉方式进行经皮肾镜下肾结石手术虽都能取得成功，但是使用椎管内麻醉的药物的术前麻醉时间、手术时间和麻醉恢复时间都比全麻短，而且对心率和血压的影响也相对小一些，故椎管内麻醉临床价值更高。
参考文献：
[1]王浩，李健，王奎海.超声引导局部麻醉经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石56例[J].海军医学杂志，2018，39（2）：183-185.
[2]胡春欢，刘书宇，柴方圆，于生龙.全麻与椎管内麻醉对经皮肾镜下肾结石手术的影响差异分析[J].中国现代医生，2017，55（4）：122-124.
[3]刘春明，赵爽，于晶，周南.超声引导椎旁神经阻滞在经皮肾镜取石术中应用[J].临床军医杂志，2018，46（8）：946-947.
[4]郭尔萍，刘磊，董家才，王勇，彭燕玲，关江.胸椎旁神经阻滞复合尿道黏膜麻醉在经皮肾镜手术中的应用[J].中国继续医学教育，2018，10（11）：61-63.
[5]周勤，魏新川.不同浓度罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉对经皮肾镜碎石术患者术中血流动力学的影响研究[J].四川医学，2018，39（3）：324-327.
论文作者:胡铁山
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年4期
论文发表时间:2019/6/12
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