（1、厦门大学附属厦门眼科中心；2、温州医科大学附属眼视光医院）
摘要：目的 观察儿童高度近视重度弱视手术治疗的临床疗效。方法 对温州医学院眼视光医院收治的3例9~14岁弱视治疗无提高的高度近视重度弱视儿童患者，先行后巩膜加固术（posterior sclera reinforcement，PSR），再行有晶状体眼人工晶体植入术（Phakic intraocular lens，PIOL）。术前平均等效球镜度（Sphere Equivalent，SE）为-19.81D（范围-11.5~26.5D），最佳矫正视力（BCVA）为20/400~20/160。平均随访4月（1月~6月），比较术前及术后的视功能。结果 患者均能良好耐受手术，均未出现手术并发症，最佳戴镜矫正视力（BSCVA）：PSR后为20/200~20/100；PIOL后为20/200 ~20/50；PIOL术后平均屈光度+0.56D（范围0~+1.0D），所有患者生活质量均有提高。结论 儿童高度近视重度弱视患者先行后巩膜加固术，再行有晶体眼人工晶体植入术，都能不同程度地提高最佳矫正视力，使后续的弱视治疗容易且疗效提高。
关键词：儿童高度近视；重度弱视；手术
[Abstract] Objective To observe Clinic outcomes of surgery to high myopic severe amblyopia in children. Methods The case series is from Wenzhou Medical College Ophthalmic eye hospital which enrolled 3 children who underwent unsuccessful amblyopia treatment with high myopic amblyopia age from 9 to 14 years old，patients were first perform posterior sclera reinforcement urgerys（PSR），then phakic intraocular lens（PIOL））implantation. Average equivalent sphere preoperative was -19.81D（range -11.5~26.5D），Best spectacle-corrected vision acuity was 20/400~20/160. Mean follow-up was 4 months（range 1 to 6 mo）. Results We noted good tolerance of surgery without complications. BSCVA after PSR was 20/200~20/100，BSCVA after PIOL was 20/200 ~20/50；Average refraction status after PIOL was +0.56D（range 0~=1.0D），Quality of life was improved in all patients. [Key words] high myopic in children；severe amblyopia；surgery
临床上患有高度近视重度弱视的儿童，配戴框架眼镜或者隐形眼镜顺应性差，弱视治疗疗效差，目前国内基本上没有相应有效的治疗方法文献报道。温州医学院眼视光医院对儿童高度近视重度弱视患者的治疗方案是先行后巩膜加固术（posterior sclera reinforcement，PSR），1月~1年后再行有晶体眼人工晶体植入术（Phakic intraocular lens，PIOL），现对3例患者共4眼成功施行，此研究旨在评估术后视功能及手术并发症，以探讨屈光手术对儿童高度近视重度弱视患者安全性和有效性.
1.对象和方法
1.1一般资料
研究对象入选标准是来温州医学院眼视光医院就诊的单眼屈光度>-8.0D，双眼屈光度>-10.0D，患眼BCVA<20/100，且不能耐受配戴框架眼镜或隐形眼镜，因而无法进行遮盖疗法等常规的弱视训练的儿童.共3例4眼（2个男孩，1个女孩，平均年龄是11岁，范围为9~14岁），这些患者均先行患眼的“后巩膜加固术（PSR）”，1个月~1年后再行“有晶体眼人工晶体植入术（PIOL）”，其中2眼植入后房型人工晶体，2眼植入虹膜固定型人工晶体。手术顺利，术后均给予常规预防感染、抗炎处理。
在 3例患者中，2例为屈光参差，不能耐受配戴隐形眼镜而引起单眼重度弱视，1例为双眼高度近视，亦不能耐受框架眼镜或隐形眼镜而引起双眼重度弱视，3位患者眼底均为高度近视眼底，包括豹纹状眼底改变、近视弧形斑，病例1、2、3双眼底图像分别见图1、2、3。
术前向父母及儿童解释清楚屈光手术的过程，以及可能出现的问题和预期手术效果，并强调因目前有关这两类屈光手术对儿童患眼实施后的长期效果的研究尚不多，可能出现的问题还不明确，父母均表示理解支持。所有患者父母均签署知情同意书，同时上报医院伦理委员会批准。
1.2 检查项目
术前术后的检查项目包括：裂隙灯检查、三面镜检查、眼压、最佳矫正视力（BSCVA）、IOL-master、眼底照相、角膜内皮细胞计数、OCT。术前平均等效球镜度（SE）为-19.81D（范围-11.5~26.5D），术前最佳球镜矫正视力（BSCVA）为20/200~20/160，检查视力表为Snellen “E”视力表。患者的基本情况、术前术后的主要检查项目见表1、表2。
2.手术方式
2．1后巩膜加固术：采用改良的Snyder-Thompson法，局部麻醉或全身麻醉后手术显微镜下操作。加固材料选择异体巩膜，以颞下为中心沿角膜缘剪开球结膜，勾取并分离下斜肌，将长50～60 mm、宽8～10 mm的加固条带从下斜肌腹下穿过。直视暴露黄斑区对应巩膜及后巩膜葡萄肿区域，条带铺平展开呈“U”形，包兜眼球后极部和葡萄肿区，游离的两端分别缝合固定于内直肌止端下方和上直肌止端颞侧巩膜壁。术前可根据患者眼轴、后巩膜葡萄和黄斑病变情况，设计术中使用条带的长度和宽度。双眼者一次先后完成手术[1]。1月~1年后进行有晶体眼人工晶体植入术。
2．2前房型人工晶状体植入术：术前常规行激光虹膜周边切开术。缩瞳后行球后麻醉，12点位角膜缘后1mm建立宽约6．2 mm弧形巩膜隧道切口，植入虹膜夹Verisyse型人工晶状体，调整至水平位固定，光学区与瞳孔对应，水密缝合切口。
2．3后房型人工晶状体植入术：术前常规行激光虹膜周边切开术。术前散瞳，行球旁麻醉，做3.2mm 的透明角膜切口和辅助切口，前房注入粘弹性物质，用推送器将ICL 植入前房，用调位钩通过辅助切口将两脚板推至虹膜后睫状沟内，使ICL 位于虹膜与晶状体之间，然后缩瞳，吸出粘弹剂。缩瞳后行球后麻醉，颞侧行3mm的透明角膜切口，植入后房STAAR可折叠人工晶状体入前房，再用虹膜整复器置于后房。
2.4人工晶体度数：由患者的屈光度、角膜曲率、前房深度、角膜厚度、white-to-white+1结果决定。
3.术后处理
第一次术后给予加压包扎患眼一天，第二天给患者透明眼罩覆盖3天，一周后拆除结膜缝线，同时给予患者糖皮质激素眼水、抗生素眼水，滴患眼，一天四次，持续一月。第二次手术后给予患者透明眼罩3天，同样给予患者糖皮质激素眼水、抗生素眼水，滴患眼，一天四次，持续一月。术后1周、1月、3月、6月、12月随访，每次随访时询问患者父母其生活质量如何，有无眼痛、头痛、眩光、光晕等不适。术后给予弱视训练，术后第一个月每天3~6小时，以后视治疗情况增减并决定是否继续。
4.结果
4.1 视力
术前术后患者的屈光度及视功能结果见表1、表2，平均随访问时间为4月（范围1月~6月）。屈光度由术前的-19.81±7.83D改善为术后的0.56±0.42D。所有患者的BSCVA均有提高，其中病例1（图1）及病例2（图2）右眼提高5行，病例2左眼提高3行，而病例3（图4）仅随访1月，BSCVA提高了8行，经过平均4月的随访，我们发现病人的手术眼的眼轴较术前有减少（29.40 mm -29.54 mm＝-0.14mm），亦较未手术眼的眼轴减少（24.62 mm -23.77 mm＝0.85 mm）。病例2的内斜视在6月随访时已经恢复正常，但双眼视未恢复，而病例2因为随访时间仅1月，亦未恢复双眼视，病例1 双眼视恢复。
4.2 并发症
后巩膜加固术：所有患者能良好耐受手术，均未出现手术并发症，术后结膜水肿、充血吸收快，伤口愈合好；
有晶体眼人工晶体植入术：所有患者对PIOL有良好的耐受性，无炎症反应，PIOL稳定、在位良好，没有发现虹膜色素沉着于人工晶体表面。
父母均报告患者生活质量较前提高，基本恢复正常的生活学习，患者较术前更易加入学校活动，性格较术前开朗，并且无一例报告有眼痛、头痛、眩光、光晕等不适。
5.讨论
近视屈光参差>-2.0D或双眼高度近视的儿童容易发生弱视，因没有得到早期治疗而引起的儿童重度弱视临床上治疗非常棘手。弱视治疗步骤中充分矫正屈光不正很关键，它的作用甚至大于传统的弱视治疗如遮挡健眼或使用阿托品[2]。对单眼高度近视的儿童较易被接受的传统治疗方法为佩戴隐形眼镜并遮盖健眼[3]，对双眼高度近视，保守治疗方法为佩戴框架眼镜、隐形眼镜，但厚重的镜片难以为儿童接受，而隐形眼镜需要有一定生活自理能力，并且可能有严重并发症，因此基本上高度近视儿童不能耐受佩戴隐形及框架眼镜，这时屈光手术包括透明晶体摘除术、屈光晶体置换术、角膜屈光手术、有晶体眼人工晶体植入术成为重要的选择[4]。这些手术在成人眼已经有相当深入的研究，具有很好的安全性和有效性[5]~[7]。晶体摘除或屈光晶体置换术对儿童和成人同样安全有效[8]，但患眼术后的调节能力丧失，临床上对儿童应用少；有研究显示PRK和LASIK能安全的应用于儿童，其矫正度数范围有限，不能应用于角膜厚度<450ìm的患者，需要比成人更全面耐心的术前评估和术后随访，另外，对屈光性弱视儿童，需要长期随访及大样本的临床研究[9]，对已有的关于儿童角膜屈光手术文献的总结显示LASIK，PRK和LASEK对儿童有良好效果，主要并发症是HAZE和近视回退，后者尤其常见于>-12.0D的患眼，对于这类患者，少量报告显示有晶体眼人工晶体植入或者透明晶体置换或取出术是一种有效的选择[10]。对不能耐受眼镜也不符合PRK及LASIK手术适应症的病理性近视儿童，可以选择人工晶体屈光性手术，有晶体眼人工晶体植入术保留了患者的调节能力，矫正近视范围广，可逆性好，其所用的三种人工晶状体分别为：前房角支持型IOL，后房型IOL，虹膜固定型IOL，应根据患者眼部情况选择，有研究显示：行有晶体眼后房型人工晶体植入术的患高度近视弱视的儿童安全有效，患者满意度很高[11]，也有研究显示虹膜固定型人工晶体植入术后的儿童部分视力明显提高，立体视提高，父母发现患者的体育活动性、协作能力和社交能力均较术前增强[12]，另有研究表明中至高度近视的患者植入房角支持型IOL后1 年随访角膜内皮细胞密度数目较术前相比没有统计学意义，并能较完美的矫正屈光不正，有良好的预测性、安全性及有效性[13]。
近视是一种很常见的眼科疾病，尤其多发于东亚地区，中国学龄儿童的患病率很高，并随年龄增长而上升[14]。超过-6.0D的近视为高度近视，若眼轴大于26 mm则为极度近视，机械伸展和脉络膜的变薄能引起不可逆的变性和视力受损[15]。Jane Gwiazda研究指出：主要治疗近视的方法为配戴框架眼镜、隐形眼镜、药物和屈光手术，它们只能在相对较短的时间里起作用，不能延缓眼轴生长和因眼轴过度延长而引起的病理改变[16]，而儿童高度近视的一大特征为随着年龄的增长，眼轴也不断增长，若仅行屈光手术，术后视力虽然提高，但近视发展没有得到控制，眼底损害会不断加深，且病理性近视直接影响儿童的学习及人际交往，可能造成其紧张焦虑、孤独忧郁等复杂的心理状态，严重不利于儿童正常的心理生理发育[17]，因此尽早治疗病理性近视，早期阻止或延缓眼轴增长具有重要的意义。早期后巩膜加固对患者的视力改善有益，植片加固了扩张的后极部及黄斑区域，控制眼球扩张，并且能安全有效的应用于儿童[18]，国内外已有较多报告证实了后巩膜加固术的良好效果[18][19]。
本文中的病例，2例为屈光参差，1例为双眼近视，术前平均等效球镜度（SE）为-19.81D（范围-11.5~26.5D），最佳矫正视力（BCVA）为20/400~20/160，属于重度弱视。对于这3个病例，其弱视治疗应该分三步：首先阻止或延缓眼轴的继续增长，即行PSR术，然后充分矫正屈光不正；因他们无法适应配戴眼镜，并且近视进展迅速，度数很高，不适合做角膜屈光手术，而透明晶体摘除术未保留调节功能，因此有晶体眼人工晶体植入术是最佳选择；最后是术后进行弱视训练。这3名患者手术中及手术后均无严重并发症，而且术后恢复很快，所有患者屈光状态接近正视眼并稳定，大部分患者视力恢复良好，满意度高，所有患者生活质量都有提高；传统观点认为儿童在7~8岁时弱视已经无法治疗，但有研究显示7~13岁儿童经过弱视治疗后有超过50%的儿童视力至少提高2行[20]；相信若患者坚持行弱视训练，视力能继续提高。
温州医学院眼视光医院首先对成人开展这两类屈光手术，积累了非常丰富的手术经验以及手术效果确实的证据。在临床实践中发现，儿童术中及术后的并发症非常少见，且视力恢复快，伤口愈合佳，两次手术后能很快恢复正常的生活学习，我们认为后巩膜加固术的手术适应症可以提前到5周岁屈光度大于-8.0D的患者，术前与患者父母充分说明手术的必要性、可能出现的情况，让其对疾病有完整的认识，手术后强烈建议患者行弱视训练并定期复诊，以监测病情的发展，在此过程中，医生要与患者及其父母形成一种互信和谐的关系，建立良好的沟通。
本研究表明对儿童高度近视重度弱视患者，先行后巩膜加固术，再行有晶体眼人工晶体植入术，都能不同程度地提高最佳矫正视力，使后行的弱视治疗容易且疗效提高。但因病人数目尚有限，随访时间不长，其远期效果如何尚待进一步观察
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论文作者:李孟琼,薛安全（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2017年28期
论文发表时间:2018/2/5
标签：弱视论文; 晶体论文; 患者论文; 近视论文; 巩膜论文; 儿童论文; 手术论文; 《航空军医》2017年28期论文;