丁源
[摘 要]目的：比较急性颅脑损伤采用不同骨瓣开颅手术治疗效果。方法：选取64例急性颅脑创伤患者，采用随机分组方式，将其分为治疗组与对照组，每组各32例。对照组采用常规骨瓣开颅手术进行治疗；治疗组采用改良大骨瓣开颅内外减压手术进行治疗，观察比较两组患者术后12h内脑水肿缓解情况；术后1周内颅内压变化幅度及GCS评分；3月内并发症发生率及预后情况。结果：对照组患者术后12h内脑水肿显效缓解率、有效缓解率、总有效率分别为34.3%、28.1%、62.4%；治疗组术后12h内脑水肿显效缓解率、有效缓解率、总有效率分别21.9%、31.3%、53.2%；两组患者在显效率，总有效率上比较具有统计学意义（P<0.05）。术后1周治疗组患者颅内压下降波幅及GCS评分改善明显优于对照组患者，两组间差异比较具有统计学意义（P<0.05）。3个月内对照组患者并发症发生率为43.8%，治疗组患者并发症发生率为21.9%，两组间差异具有统计学意义（P<0.05）。3月后对照组患者不良预后率为50.0%，治疗组患者不良预后率为31.3%，两组间差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。结论：针对急性颅脑创伤患者，采用改良大骨瓣开颅内外减压手术治疗方式，可以有效的缓解脑水肿，改善意识障碍，促进脑外伤恢复，减少并发症，改善不良预后。
[关键词]急性颅脑创伤 常规骨瓣开颅手术 改良大骨瓣开颅内外减压手术
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.28.55
作者单位：241000，安徽芜湖，芜湖市第一人民医院神经外科
急性颅脑创伤，在临床上最为常见神经外科疾病之一，以头颅暴力损伤为主要特征，临床表现为颅内血肿、昏迷、意识障碍以及脑水肿等，不仅影响患者日常生活和学习，而且对患者生命造成严重威胁。据相关报道显示，急性颅脑创伤是导致死亡和残疾的重要因素之一[1]。目前尚无快速缓解患者脑水肿和修复颅内创伤的特效药物，因此手术治疗成为急性颅脑创伤的常规治疗方式。采用改良大骨瓣开颅内外减压手术治疗血肿清除较彻底，且基于清晰视野状态下的手术治疗，为急性颅脑创伤患者术后恢复提供保障[2]。为探究急性颅脑创伤不同骨瓣开颅减压手术治疗的效果，我科选取64例急性颅脑创伤患者为对象，分别采用常规骨瓣开颅手术和改良大骨瓣开颅内外减压手术进行治疗，并进行比较，现将相关研究报道如下：
1一般资料与方法
1.1一般资料
选取芜湖市第一热人民医院神经外科2013年12月至2015年11月期间收治的64例急性颅脑创伤患者，采用随机分组方式，将其分为治疗组与对照组，每组患者各32例。入选患者术前头颅CT描述为硬膜下血肿39例，血肿合并脑挫伤15例，颅内血肿8例。所有患者均排除合并有先天性心脏病、严重肝肾功能不全以及恶性肿瘤等疾病。治疗组患者中男性17例，女性15例；最小年龄21岁，最大年龄67岁，平均年龄为（50.311.7）岁。致伤原因：18例车祸伤、10例坠落伤、4例跌伤。入院时GCS评分处于3～5分范围内的19例，处于6～8分范围内的13例，GCS平均分5.270.91。对照组患者中男性18例，女性14例；最小年龄24岁，最大年龄68岁，平均年龄为（50.612.1）岁。致伤原因：17例车祸伤、11例坠落伤、3例跌伤。入院时GCS评分处于3～5分范围内的18例，处于6-8分范围内的14例，GCS平均分5.180.95。两组患者在性别、年龄、致伤原因、GCS评分、术者人员参与、评定人员等方面差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。[字体与全文不符合，需要调整字体]
1.2方法
1.2.1对照组 采用常规骨瓣开颅手术治疗方式，具体而言，如下所示：以血肿部位为基点，实施区域性常规骨瓣开颅手术，达到清除血肿的效果。10cm10cm为开骨窗范围。
1.2.2实验组 采用改良大骨瓣开颅内外减压手术，具体而言，如下所示：（1）单侧额颞顶开颅，以患侧耳屏前1cm、颧弓上缘为切口起点，经由上耳后上方，到达顶结节前1cm处，转向顶与中线相交处，且以颧部发发际缘为终点，各钻1个孔于额骨颧突后和颞骨磷部。利用铣刀，锯开约12cm15cm大小骨瓣减压，将蝶骨嵴咬除，且将颞骨磷部和部分额骨切除，促使骨窗底部平颅前与中窝，并将外侧裂及部分蛛网膜打开。在此基础上，将血肿和坏死失活的脑组织全部清除，若条件需要，需将部分额、颞极脑组织切除。（2）双侧减压做冠状切口，针对挫裂伤严重或血肿快较大的情况，采用上述方式，开大骨窗减压，针对另一侧，需行局部骨瓣开颅，在将血肿和失活脑组织清除基础上，放回骨瓣。（3）针对受伤部位合并硬膜外血肿的情况，需同时进行局部U形骨瓣开颅术，将血肿清除，并将骨瓣放回。
1.3观察指标
1.3.1术后12h复查头颅CT，根据中线移位情况恢复情况，判定脑水肿缓解程度。显效缓解：[补充CT描述。]
有效缓解
无效：
1.3.2术后对患者进行腰椎穿刺治疗，监测颅内压变化，分别监测术后第1天、第3天、第7天。采用格拉斯哥量表评定患者术前及术后1周的得分情况。
1.3.3术后3月内观察患者并发症发生情况：主要包括颅内感染、再出血、外伤性癫痫、脑脊液漏、硬膜下积液、脑积水等几个方面。
1.3.4 3月后采用格拉斯哥预后（GOS）评分判定患者的预后，不良预后是指重度残疾、植物状态、死亡的患者。不良预后率越高，预后越差。
1.4统计学分析 利用SPSS20.0软件对本次研究所有数据进行分析，用（）表示计量资料，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，检验标准设为0.05，P<0.05时具有统计学意义。
2结果与结论
2.1 结果
2.1.1两组患者术后12h内脑水肿缓解情况如表1
表1：两组患者术后12h内脑水肿缓解情况（例，%）
2.2结论
由表1知，改良大骨瓣减压术在快速缓解脑水肿方面明显优于常规骨瓣减压术。由表2知，改良大骨瓣减压术在早期改善颅内压、缓解脑水肿作用的持久性及作用强度要优于常规骨瓣减压术。由表3、表4知，改良大骨瓣减压术可以减少并发症的发生，改善不良预后。
3讨论
颅脑创伤，属于神经外科疾病范畴，在临床上较为常见，致残率和死亡率均较高，基于对脑创伤致病机理、伤后病理生理变化以及治疗方式的深入探究，人们对脑创伤有了新的认识，其中，部分学者认为脑创伤与细胞因子存在一定相关性[3]。针对颅脑创伤，其在全身创伤中所占比重较大，且具有死亡率高的特点，是导致儿童和中青年死亡的重要因素。目前，针对颅脑创伤，无明确的专业化分型。近几年，基于病理学条件下，对颅脑创伤进行分型，即局限性和弥散性脑损伤。其中，弥散性脑损伤是导致非血肿性、迁延性昏迷以及重度神经功能障碍的关键所在[4]。
急性颅脑创伤易对患者生命安全造成严重威胁，据相关报道显示，针对重型颅脑创伤患者，其死亡率可达30%～40%以上，于伤后1周死亡的患者占80%。然而，急性颅内血肿、大面积脑缺血和脑水肿等是导致急性颅脑创伤患者死亡的关键所在。目前，手术治疗是急性颅脑创伤患者常用的治疗方式，其在将颅内血肿和挫伤脑组织清除的基础上，促使颅内组织压迫得到缓解，以达到治疗效果[5]。常规大骨瓣开颅减压术属于传统治疗方式，其存在一定效果，同时其具有局限性：（1）一般情况下，传统大骨瓣开颅降压会存留较大面积的颅骨损伤，需进行二次颅骨修补术，致使手术次数增加，加剧患者创伤，增加患者痛苦。（2）手术具有创伤大的特点，且易诱发相关并发症。（3）手术时间较长，导致手术风险不断增加[6]。
随着科学技术的发展，医疗水平不断进步，改良大骨瓣开颅内外减压手术在急性颅脑创伤治疗中得到关注与重视[7]。针对改良大骨瓣开颅内外减压手术，基于较短时间内，促使颅内压得以降低，具有术野清晰等特点，且术后并发症发生几率小。基于改良大骨瓣开颅内外减压手术作用下，促使额、顶叶、颞等部位得以充分暴露于外，以患者实际情况为指导，延伸至前颅窝、中颅窝，保证手术操作视野清晰，减少对正常脑组织和脑干的推移牵拉，提高手术治疗效果，为患者生命健康提供保障[8]。
参考文献：
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[8] Nai Cheng Fang, Zhao Ming, Du Guosen, Venus fire, Wang Majun, pan Bolin, Chao Wei, Xu Tiefeng. Severe craniocerebral trauma with brain hernia patient 229 cases of clinical curative effect of super low large bone flap and bone routine craniotomy temporal muscle under decompression in the treatment of comparison and analysis [a]. Zhejiang Province medical will neural science branch 2009 Zhejiang Province neurosurgery academic annual meeting proceedings [C]. Zhejiang Province medicine will Neurosurgery Branch: 2009:7.
论文作者:丁源
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年7月第28期
论文发表时间:2016/9/18
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