吕 凯
浙江大学医学院附属妇产科医院 310006
卵黄囊瘤，又称为内胚窦瘤，是生殖细胞来源的恶性肿瘤，好发于年轻女性。本文报道我院收治的一例罕见的卵黄囊瘤合并浆液性及透明细胞癌。
临床资料：
患者，女性，60岁，绝经4年，因为腹胀半个月来医院就诊，自诉无明显腹痛。妇科检查无明显压痛，三合诊经直肠可触及肿块下缘，活动度可。入院后查血肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）206.4ng/ml，甲胎蛋白（AFP）11233.0ng/ml，CA125 773.2U/ml。经阴道B超：子宫平位，萎缩不明显，宫壁回声均匀，子宫右上方见约18.1*13.2*10.5cm囊实性包块，囊性为主，囊性部分多房分隔，隔上血流较丰富，左附件区见7.4*5.4*5.4cm囊实性块，囊性为主，囊性部分见分隔，内液稠，实性部分血流丰富，RI=0.48，盆腔游离液体深9.0cm，腹腔大量游离液体，最大深度10.7cm。全腹CT平扫+增强：盆腹腔内大量游离腹水，子宫萎缩不明显，，轮廓清楚，肌层内未见明显占位灶，子宫右上方区可见一巨大不规则囊实性肿块，囊性成分为主，大小约14.4*11.2*17.5cm，其上缘可达肾门处，左侧附件区见另一囊实性块，大小约为6.8*6.4*8cm，上述病灶边界均不清，内见多房分隔，囊壁可见较多壁结节及乳头影，部分分隔明显增厚，囊液尚清，增强后囊壁及实性部分明显强化，大网膜及壁腹膜、肠系膜明显增厚，部分呈污垢样改变，亦可见散在微小粟粒状结节，增强扫描明显强化，盆腔及腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结，肝脾肾胰等实质脏器未见明显占位灶及异常密度影。
手术中探查见：盆腔内大量黄色游离性液体，约5500ml，吸净腹水后，见子宫及双侧输卵管无明显异常，右侧卵巢囊性增大约20*15*15cm，左侧卵巢囊性增大约8*6*6cm，均呈多房分隔，表面均呈暗红色，盆腔底部可见约1.5*1.5*1.0cm大小肿块，质地偏硬。探查胃、肝、脾、膈顶及大网膜、肠系膜、盆腹腔等处均未及异常病灶。予行卵巢癌根治术+盆腔肿块切除术。
术后病理报告：（右）卵巢生成AFP的卵巢生殖细胞肿瘤（卵黄囊瘤）合并高级别上皮性癌（浆液性及透明细胞癌），肿瘤大小18*12*8cm，（左）卵巢浆液性腺癌III级，肿瘤大小7*6*3cm。（盆腔肿块）纤维结缔组织伴陈旧性出血。
免疫组化结果：右卵巢：AFP（+++）、CK（+）、PLAP（灶+）、CK7（灶+）、EMA（部分+）、CEA（部分+）、P16（+）、ER（-）、PR（-）、CA125（-）、P53（+90%）、Ki-67（+++）、IMP-3（+）、β-Catenin（+）；左卵巢：ER（++）、PR（+）、CA125（++）、P53（+90%）、WT1（+++）、Ki-67（+++）。
术后复查血肿瘤标记物：CEA 109.3ng/ml，AFP 5144.0ng/ml，CA125 438U/ml。
术后诊断：卵巢恶性肿瘤Ic期（卵黄囊瘤合并高级别浆液性及透明细胞癌），术后2周开始予TP方案化疗共6次，化疗期间各项血肿瘤标记物均进行性下降（见附图1），第3次化疗前各项血肿瘤标记物均已恢复正常，化疗期间及化疗结束复查影像学均未见明显复发转移灶。附图1
讨论：
卵黄囊瘤来源于原始的生殖细胞，在所有生殖细胞来源的恶性肿瘤中约占20%。[2]它的好发年龄为14个月至45岁，平均发病年龄为19岁[3]，在绝经后女性中较为罕见，且多伴有卵巢上皮性肿瘤。至今只有3例绝经后女性被确诊为单纯的卵黄囊瘤的病例被报道。[4，5，6]多数患者表现为腹胀，部分患者可伴有腹痛，检查可发现腹部巨大肿块，多为单侧，圆形或卵圆形，呈囊实性，质地脆，易破裂，可伴有出血及坏死区。诊断依据术后病理及免疫组化结果，镜下可见疏松网状核内皮窦样结构，内村扁平状瘤细胞，可分泌AFP，故卵黄囊瘤患者AFP异常升高。但并非所有AFP升高患者均需考虑为卵黄囊瘤，据统计，约有1/3的没有卵黄囊瘤成分的卵巢癌患者中，检查发现AFP升高[7]，但数值多小于1000ng/ml，如发现患者AFP异常升高，仍需考虑卵黄囊瘤成分可能。免疫组化表现为AFP、PLAP、glypycan-3等阳性。治疗上选择手术和化疗相结合的综合治疗。虽然大多数卵黄囊瘤对化疗十分敏感，但至今没有更多的证据表面单纯的化疗治疗可以替代手术和化疗的综合治疗，而且卵黄囊瘤的原发肿块一般体积都较大，化疗后的大块的坏死组织虽然可以被机体逐渐吸收，但对患者而言仍是一个较大的负担。而且如果不行手术切除，单纯依靠化疗治疗，势必要增加化疗的疗程数，相对于一个不太复杂的手术，前者对患者的负担更大，故原则上还是选择手术与化疗结合的综合治疗口[8]。针对该患者，因目前对卵黄囊瘤合并卵巢上皮性癌的报道极少，故我们尝试以TP方案试化疗2个疗程，待评估疗效后再决定后续治疗方案。该患者化疗2个疗程后各项血肿瘤标记物均已恢复正常，且无影像学复发转移征象，考虑TP方案化疗有效。至于预后，据国内外报道，影响预后的因素有临床分期、术中腹水量、残余瘤直径、术后AFP降至正常的时间和术后有效的化疗方案，而年龄、保留生育功能的手术和术前血清AFP水平等不影响预后。且根据国内外病例及文献报道，多数卵黄囊瘤合并卵巢上皮性癌的患者预后均较差，5年生存率较低。有文献报道了6例卵黄囊瘤合并卵巢上皮性癌患者，均采取了手术+化疗的联合治疗，其中4例患者对化疗不敏感，术后存活时间仅为3-14个月。[1]对于化疗敏感，临床完全缓解的患者，。术后需严密随访，第1年，每l一2个月随访1次；第2年，每3个月随访1次；第3年，每4个月随访1次；第5年，每6个月随访1次；之后每年随访1次。而血清AFP可作为术后复发和转移的早期检测指标。[9]
参考文献：
[1]Nogales FF1，Bergeron C，Carvia RE，Alvaro T，Fulwood HR.Ovarian endometrioid tumors with yolk sac tumor component，an unusual form of ovarian neoplasm.Am J Surg Pathol. 1996 Sep；20（9）：1056-66.
[2]Clement PB，Young RH：Germ cell tumors of the ovary，in：Atlas of Gynecologic Surgical Pathology.Philadelphia，PA，Saunders，2000，pp 338-363.
[3]Talerman A：Germ cell tumors of the ovary，in Kurman RJ（ed）：Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract（4th ed）.New York，NY，Springer-Verlag，1994，pp 860-870.
[4]Rutgers JL，Young RH，Scully RE：Ovarian yolk sac tumor arising from an endometrioid carcinoma.Hum Pathol 1987；18：1296-1299.
[5]Brown JR，Green JD：Yolk sac carcinoma.South Med J 1976；69：728.
[6]Kinoshita K：A 62 year old woman with endodermal sinus tumor of the ovary.Am J Obstet Gynecol 1990；162：760-762.
[7]Higuchi Y，Korino T，Teshima H，et al：Serous papillary cystadenocarcinoma associated with alpha-fetoprotein production.Arch Pathol Lab Med 1984；108：710-712.
[8]黄惠芳，连利娟，黄荣丽等．卵巢内胚窦瘤的联合化疗【J】．中华妇产科杂志，1995，30（5）：265-269．
[9]赵婷婷，王晶，于丽波.复发性子宫卵黄囊瘤一例报告及文献复习.中华妇产科杂志，2011，46（8）：631-632.
论文作者:吕凯
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/12
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