摘要：目的 分析输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段及肾结石的临床效果。方法 对22例输尿管上段及肾结石的患者，利用STORZ电子输尿管软镜，联合大华钬激光，进行碎石，其中输尿管上段结石9例，肾结石9例，输尿管结石合并肾结石4例。结果 碎石成功率为 86.4（19／22）。手术时间（从手术开始至麻醉结束）30～145 min，平均 86.5 min。术后住院时间3～8 d，平均5.2 d。术后 8例患者发热，其余病人均恢复良好。术后14～60天拔除双J管，拔管前均拍摄KUB平片，了解排石情况，结石排净率73.7%（14／19）。结论 利用输尿管软镜联合钬激光碎石术，治疗输尿管上段及肾结石，疗效好、并发症少、恢复快，尤其适合于肾结石及输尿管上段小于2cm的结石。
关键词：输尿管软镜；钬激光；输尿管上段结石；肾结石
泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，随着腔内泌尿外科的发展，对泌尿系结石的诊疗日趋微创化，尤其体现在上尿路结石的处理上。目前输尿管软镜技术已在处理上尿路结石中占据越来越重要的地位[1]。我院自2016年12月至2017年9月，对23例输尿管上段及肾结石患者，利用输尿管软镜联合钬激光进行碎石，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：2016年12月至2017年9月，我院泌尿外科利用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段及肾结石22例，男16例，女6例，平均年龄50岁（25～78岁）。6例患者无任何临床症状，于体检时无意中发现，其余16例均有不同程度的腰腹部疼痛、肉眼血尿、恶心呕吐等症状。均术前进行泌尿系CT平扫或平扫+增强，明确患者上尿路结石及肾积水情况。22例患者中输尿管上段结石9例，肾结石9例，输尿管结石合并肾结石4例，4例在肾下盏，18例肾结石在肾盂内、肾上盏或肾中盏；其中输尿管结石大小0.6～1.6 cm，肾结石大小0.4～2．3 cm。3例行输尿管硬镜碎石时结石上漂入肾盂，遂当时一期行输尿管软镜碎石.19例先行留置双J管7-10天，二期再行输尿管软镜碎石。
1．2 方法：所有患者入院后行常规检查，若提示尿路感染者，现行抗感染治疗，感染基本控制后再行手术，若感染行保守治疗效果欠佳，则可先行内引流或外引流。手术时均采取全麻，麻醉成功后，常规消毒铺巾。行输尿管硬镜碎石时结石上漂后当时行输尿管软镜碎石者，若输尿管无明显狭窄者，先置入导丝，沿导丝置入输尿管软镜鞘，再行上镜，或直接置入输尿管软镜。有狭窄者，先置入双J管，留置7-10天后二期手术。镜体进入肾盂后，探查肾盂及各肾盏，寻找结石，然后使用国产大华钬激光系统进行碎石，前向激光纤维一般选用200 微米，钬激光功率30 W，能量1.5～2.0 J，频率15～20 Hz。碎石多采用“蚕食”方法碎石，且以防较大碎石块移位至别处而延长手术时间。术中可使用套石篮取出较大的结石碎块以节省时间。术后留置双J管2～4周，术后第1天拔除导尿管，常规围手术期常规使用抗生素预防感染。术后常规复查腹部平片，了解排石情况及双J管位置。
2 结果
在22例患者中，3例行输尿管硬镜碎石上漂后立即行一期输尿管软镜碎石，均碎石成功。先行置管后二期碎石者19例，术中顺利探寻到结石者20例，术中未能找见结石者 2例，成功率90.9%（20/22），进行碎石者19例 86.4%（19/22），1例为经皮肾镜碎石后残留结石，拟行输尿管软镜碎石术，输尿管软镜探查时发现肾盏占位，遂取活检，二期行半尿路切除。在找到结石后，4例患者完成部分碎石，所有患者术中无大出血或输尿管及肾盂肾盏穿孔。手术时间（从手术开始至麻醉结束）30～145 min，平均 86.5 min。术后住院时间3～8 d，平均5.2 d。术后 8例患者发热，其余病人均恢复良好。术后常规留置尿管1d，术后发热者8例，加强抗感染后均能有效控制，均无感染性休克及大出血等严重并发症。双J管常规留置2～4周，部分有“石阶”患者留至60天。术后2-4周常规复查KUB平片，7例患者有大于4mm 肾结石残留，结石清除率为73.7（14/19）。
3 讨论
随着科技技术及材料工艺的快速发展，微创内镜技术也不断发展、进步，治疗泌尿系结石的方法也日趋微创及简单。目前对于<2 cm的上尿路结石，输尿管软镜碎石术已成为重要的治疗方式之一[2-4]。
我国大多数学者认为，采用输尿管软镜联合钬激光治疗输尿管上段结石和肾结石是有效、安全的手术方案。输尿管软镜下碎石的适应症一般为：1）不利于体外冲击波碎石（ESWL）治疗的硬度较大的结石，ESWL无法精确定位或ESWL术后残留的结石患者。2）小于2 cm 的肾结石。因为该类体积较小的结石在软镜下碎石时间较短，可减小镜体损坏的机率。3）对于轻度肾积水或无肾积水患者效果尤佳，对于中重度肾积水患者，因空间较大，软镜下寻找结石的难度加大，采用输尿管软镜治疗要慎重。4）孤立肾较小结石患者[5-7]。
输尿管软镜技术主要分为直接进镜法和使用镜鞘法，我院大多采用镜鞘法，在操作过程中应注意避免损伤输尿管及肾脏[8，9]。镜鞘法的优点是可以使生理盐水的回流速度更快，从而保持清晰的视野，并防止肾内压力过高，减少液体的吸收和外渗，减少出血、感染、损伤等并发症的发生，同时可使镜体旋转时阻力更小，减少输尿管软镜反复进出输尿管时对粘膜的损伤。根据是否提前留置双J管可分为一期和二期手术。（1）一期手术：术前未留置双J管。先行输尿管硬镜下碎石，若结石上漂入肾脏，则在导丝引导置入输尿管软镜镜鞘，改用输尿管软镜下碎石。若输尿管内径小，软镜鞘置入困难，或结石较小，可不用软镜鞘，直接沿斑马导丝置入输尿管软镜进行碎石。这种方法体现了简便、经济的优势。当然，这种方法有加大置鞘及进镜难度，容易损伤输尿管，增加并发症的风险。必须严格挑选合适病例。（2）二期手术：术前先放置双J管，1-2周后行二期输尿管软镜碎石。目前多数学者认为，术前放置双J管2周，可以使输尿管被动扩张，从而使输尿管鞘或软镜更易通过输尿管，方便手术操作，提高手术成功率，降低术中、术后并发症[7，10]。结石所处位置不同，决定了手术难度的大小。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于肾中、上盏结石，处理较简单，下盏结石处理困难些，因为输尿管软镜需调节很大的弯曲角度才能处理肾下盏结石。此时可用套石篮或者其它方法，先把肾下盏结石上移到肾盂或肾中、上盏，再进行碎石。对于钬激光碎石功率，宜从小到大，以防较大功率碎石时使结石碎成几大块，碎石时结石不易固定，且易漂至其它肾盏，需要再次寻找结石，从而致寻石困难并浪费时间，使碎石效率降低。并且尽量采用“蚕食法” 碎石，避免从中央过早碎裂结石形成几大块结石，降低碎石效率。所以术中尽量使结石粉末化，以利于术后结石早日排出体外，对于较大的结石碎块，必要时可使用套石篮取出。
输尿管软镜碎石术后常见并发症的有感染、出血、输尿管损伤、石街形成等[11-14]。感染是术中术后最严重、最常见的并发症[12]。术后发热是输尿管软镜碎石术后最常见的并发症之一，患者经过积极的抗感染、支持对症治疗，大多能顺利恢复。尿源性脓毒血症是尿路结石手术的严重并发症之一[15]，若 治疗不及时，可以导致患者死亡。许多研究显示：肾结石尤其是感染性结石，其内含有大量细菌以及内毒素，碎石过程中，这些细菌以及内毒素被释放，在肾窦内压力很高时，进入血液引起感染、发热，故手术过程中应尽量避免长时间的肾窦内高压[16]。对于术前提示有尿路感染的患者，术前应尽量控制感染后再行手术。
综上，对于输尿管上段及肾结石的治疗，输尿管软镜下钬激光碎石术具有疗效确切、术后并发症少、恢复快的优点，尤其适于输尿管上段及肾结石小于2cm 的患者。
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论文作者:刘先艮,谈树宾,朱慧,徐钱,于峰,杨帆
论文发表刊物:《航空军医》2017年第21期
论文发表时间:2017/12/20
标签：输尿管论文; 碎石论文; 结石论文; 肾结石论文; 术后论文; 患者论文; 手术论文; 《航空军医》2017年第21期论文;