占小红
武汉市黄陂区人民医院外科 湖北武汉 430300
自1991年Delaitre等报道首例腹腔镜脾切除术以来，腹腔镜脾切除术已成为治疗多种疾病所致脾脏疾病的标准术式[1]，同时射频消融也是一种针对肿瘤局部治疗的微创介入性 技术，国内外已广泛开展[2]，此术式也将微创外科这一理念推向了新的领域。自2014年1月至2015年3月，我院共收治中重度门脉高压症合并特殊部位小肝癌患者共48例，经优质护理，密切配合，腹腔镜手术顺利完成，效果满意。现将手术护理配合报告如下。
l 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男36例、女12例，年龄41--68岁，平均54.1岁。均为原发性肝癌，伴有不同程度的肝硬化、门脉高压症及脾肿大、脾功能亢进症状。术前AFP阳性55例，经B超、增强CT或MRI检查发现肿瘤位于肝Ⅱ段7例，肝Ⅲ段9例，肝V段12例，肝Ⅵ段10例，肝Ⅷ段10例；其中1个瘤体43例，2个瘤体5例；肿瘤直径均≤3cm。肝功能Child分级：A级15例，B级33例。
1.2 手术方法 ①腹腔镜探查：患者仰卧位，气管插管全麻成功后，常规消毒铺巾。取上腹正中切口长5～8 cm，切开逐层进入腹腔。放置手助器后，打孔建立气腹，进行腹腔探查。②切除脾脏：操作手托起脾脏，显露脾周围系膜，切断脾肾脾结肠韧带，分离脾门，闭合各级血管，完整切除脾脏，予止血冲洗腹腔。③肝癌射频消融：利用术前检查、术中腹腔镜及术中超声定位检查结果，确定肿瘤的位置、数量、大小等，选用合适直径的射频针，直视下穿刺、损毁。
1.3 结果 48例手术均顺利完成，手术时间167～210 min，平均出血量330ml，术中生命体征平稳，安返病房。术后随访1个月均未发现复发，l例于术后3个月复发。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视 术前ld访视患者，查看患者检查，确定特殊肿瘤位置，详细介绍此手术过程，告知患者有创操作都是在麻醉后进行，缓解患者紧张情绪。清洁肚脐，确定手术部位无破损、清洁。
2.1.2 心理护理 门脉高压合并原发性肝癌患者手术风险高、难度大，术中有中转开腹的可能。有研究表明，负性消极的情绪对机体免疫功能有抑制作用，影响预后[3]。利用多媒体一
Ipad，有目的地向患者介绍手术室的环境、成功病例，增强患者信心，消除患者陌生感，介绍传统开腹手术与腹腔镜手术的区别，以最佳状态迎接手术。
2.1.3 用物准备 基础物品准备：开腹器械，腔镜器械，一体化手术间。特殊用物准备：超声刀，Ligasure，蓝碟（Handpoa），双极射频消融系统，血液回收机。
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2.2 巡回护士配合
2.2.1 注意保温 患者入手术室后将室内温度调至22～24℃，减少皮肤外露。平卧于保温毯上温度调至41℃，田维琴[4]研究发现患者在进入手术室时开始使用保温毯可避免患者体温因进人手术室后的环境因素而大幅度降低，从而预防术中出现的低体温。
2.2.2 液体管理 选择患者左上肢留置18G套管针，调节补液速度，做好液体输注的管理工作。腹腔镜手术由于C02气腹及手术体位，腹腔压力升高，膈肌抬高，肺扩张受限，肺容量减小，肺通气不足，体内C02潴留，PaCO2升高，容易出现高碳酸血症，严重者可有低氧血症。但一般通过气管内插管和控制通气，可将PaO2、PaCO2维持在正常范围。又由于血液动力学变化，心脏收缩力减弱，心搏量减少，外周阻力增大，心脏负担加重[5]，所以巡回护士要严密观察患者尿量，输液速度不宜过快，防止急性左心衰竭的发生。
2.2.3 手术体位管理 患者全麻后调整体位呈头高、右侧30°斜坡卧位约束带固定，左手放于支臂架上外展<90°，右手紧贴身体手臂呈握杯状自然放置。当一侧手术完成需要转换体位时务必与主刀医生先沟通并提醒，防止突然改变体位带来意外。
2.2.4 特殊仪器设备的使用配合 将手木安排至腔镜一体化手术间做整合控制，根据主刀医生习惯以及手术经验，将超声刀、Ligasure与腔镜塔并排放置，减少手术室使用空间。研究发现[6]：一体化手术室拓宽了医护人员的工作范围，术中可随时进行各项信息的记录、录入、留存，提高了工作效率，设备利用率和，优化工作流程，节省了护士推移设备的时间，节约了连接、整理设备的操作时间，平均每日减少15～20 min。术前检查吸引器是否通畅并与器械护士连接好血液回收机，确保术中使用正常。研究表明，腹腔镜脾切除术中使用血液回收机可以有效地避免或减少异体血输注，提高手术安全性。巡回护士连接仪器设备管道并调节好光源强度、气腹压力等，将各显示器调整至与手术人员视线平行的位置即可，便于观察手术进程。超声刀自检完成后，将脚踏放置在主刀医生脚侧右前方，Ligasure调至最高档备用。
2.3器械护士配合
2.3.1 建立气腹 在剑突下正中作一长5～8 cm纵切口作为手助切口放置Handpoa，协助主刀医生左手涂满液体石蜡进入腹腔。在非气腹状态下由助手协助在左腹直肌外缘脐旁2—4 cm处放置--10 mm Trocar，建立气腹，气腹压力维持在13～15 mmHg。从Trocar插入腹腔镜观察，根据脾脏大小，在脾下缘下3～4 cm位置选择左腋前线放置一12 mm Trocar。根据
需要在左锁骨中线肋下4～5 cm放置一5 mm Trocar。腹腔镜镜头容易起雾，其原因是由于人体外环境与人体腹腔内之间存在温度差，造成腹腔的热气在镜头进入腹腔后表面产生雾气，而使手术视野的清晰度降低，影响手术者操作。术中用0.5%碘伏纱布擦拭镜头前端，干净纱布擦去多余碘伏后，将镜头置入腹腔。若术中镜头模糊，则取出后用同法擦拭镜头作为防雾处理，解决了腹腔镜起雾的问题，使镜头清晰度明显增加。
2.3.2 脾脏切除 操作手托起脾脏，显露脾周围系膜，以超声刀、Ligasure依次分离、切断脾肾及脾结肠韧带，游离显露脾下极静脉，以Hemolock双重钳夹血管后切断；继续向脾门分离，游离脾动脉主干后，近远端均上Hemolock妥善双重夹闭后切断，分离脾门侧结缔组织，向脾上极游离，暴露其静脉血管，同法结扎切断。继续游离胃短静脉、脾上极韧带，完整切除脾脏。将脾脏装入标本袋中，钳碎取出。术中游离时，超声刀可处理<3 mm的血管，Ligasure能有效闭合直径<7 mm的血管。准备一个小碗，将纱布覆盖于小碗上，并倒1／2的生理盐水，用后的超声刀放人生理盐水中震荡，既可以有效清除血痂，又可以不损伤刀头。同时准备另一块生理盐水纱布，擦拭Ligasure刀头上的血痂，处于备用状态。
2.3.3 肝癌射频消融 腹腔镜再次检查肝脏情况，根据肿瘤生长部位在右侧腋前线肋缘下或左侧腋前线肋缘下2 cm插入1～2个5 mm Trocar，分离粘连，显露肿瘤位置，在腹腔镜直视下行射频消融治疗。当使用2枚及以上射频针时，器械护士应将无菌的数字条码贴于导线上，防止混淆。用后及时收回，避免污染以及针刺伤的发生。
3 小结
微创是外科发展新方向，术前充分评估、术中精心护理是手术成功的关键。手术室护士必须熟练掌握一体化手术室的使用，超声刀、Ligasure的操作方法及一般故障排除等，以减少因手术室护士操作不熟练而延长手术时间；在输注血液回收机回收自体脾血时，应密切观察患者生命体征，观察患者是否有过敏、溶血等反应；对于有皮下气肿高危因素的患者，术中应严密巡视，观察胸前、颈部暴露部分有无皮下气肿的发生。发生皮下气肿时可有握雪感，皮肤捻发音，及时报告麻醉医生及手术医生；脾切除后转为射频消融时，将气腹压力设定为≤10mmHg，控制流量<5 L/min，CO2气腹及头高脚低位可发生协同作用使血液回流不畅，增加术后下肢深静脉血栓发生的风险；出血是腹腔镜脾切除术中转开腹的主要原因，中转率为2%～10%。此手术应做好中转开腹的准备，手术物品准备齐全，减少巡回护士出手术室的概率，以免延误手术。
参考文献：
[1]张涛，腹腔镜肝硬化脾切除35例临床分析[J／CD]．中华普通外科学：电子版，2013（2）：128-129.
[2]Curley S A. Radiofrequency ablation of malignant liver tumors[J]. Ann Surg Oncology，2003，10（4）：322-347.
[3]李海兰，凌淑群．15例原发性大肝癌围手术期护理[J].当代护士，2007（10）：28-29．
[4]田维琴，术中使用保温毯对患者体温影响的研究[J]．现代护理，2007，13（7）：599-600.
[5]孙衍庆，现代胸心外科学[M]．北京：人民军医出版社，2000：777．
[6]许淑娟．一体化腹腔镜手术室的应用与管理[J]．解放军护理杂志，2012，29（1）：56-57．
论文作者:占小红
论文发表刊物:《健康世界》2015年14期供稿
论文发表时间:2015/11/26
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