广西科技大学第二附属医院 广西柳州 545006
【摘 要】目的：比较完整结肠系膜切除术与传统根治术对右半结肠癌的治疗效果。方法：回顾性分析2010年1月至2011年3月间 45例右半结肠癌患者行CME的临床资料，与2009年间41例右半结肠癌患者行传统根治术的资料作对比，比较两组患者短期治疗效果和安全性。结果：CME组与对照组比较，淋巴结清扫数目为（19.9±4.7）枚及（14.9±2.9）枚。肝转移发生率为（2/45，4.4%）及（8/41，19.5%）。术中出血为（114.6±22.5）ml及（128.4±27.5）ml。组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间、术后排气时间、住院时间及术后并发症发生率之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：CME右半结肠癌根治术提高手术质量，增加淋巴结清扫数量，改善预后，同时并不明显增加手术风险，具备安全、可行性。
【关键词】右半结肠癌；完整结肠系膜切除；传统根治术
全直肠系膜切除作为规范化质量控制手术理念应用于直肠癌，可显著降低局部复发率，改善预后，已得到国内外学者的证实。而结肠癌的外科手术方法从未达成一致，各方学者观点不一，没有统一的手术质量控制标准，导致治疗效果无明显改善。2009年，Hohenberger等[1]提出了结肠癌规范化质量控制手术理念——完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME），能显著提高结肠癌的治疗效果。本文通过CME与传统结肠癌根治术两组病例的对照研究，探讨完整结肠系膜切除术的短期疗效及安全性。
1资料与方法
1.1临床资料 本组病例共86例，所有病人karnofsky评分>90分，术前行肠镜活检证实为位于回盲部、升结肠、结肠肝区腺癌；血常规、凝血功能、肝肾功能正常，并经CT增强检查，肿瘤长径＜10㎝，临床分期，根据国际抗癌联盟（UICC）第6版分期系统（T1-4N1-2M0）Ⅰ～Ⅲ期；首次接受手术治疗；排除肝、肺等远处器官转移、合并肠梗阻等并发症；排除既往有放疗、化疗者入组。分为：1.CME组：45例，其中男35例，女10例，年龄41～73（平均60.9）岁。腺癌1～3级20例，黏液腺癌16例，低分化癌9例。临床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期20例。（2）传统手术组：41例，其中男29例，女12例，年龄42～75（平均63.8）岁。腺癌1～3级23例，黏液腺癌11例，未分化癌7例。临床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期21例，Ⅲ期18例。CME组与传统手术组术前患者的年龄、组织学类型、TNM分期等因素无统计学差异，两组具有可比性（P＞0.05）。
1.2手术方法
传统手术组：从回盲部开始分离，切除相应结肠，切除肠管远近切缘距肿瘤至少达10㎝。并行区域淋巴结清扫，包括肠旁淋巴结、中间淋巴结及主淋巴结。CME组：手术开始后将结肠系膜展开，显露肿瘤所在及预切除肠管主要供血血管，循回结肠血管追踪显露肠系膜上血管，直达预切除肠管供血血管，清扫相应淋巴结后于根部断扎离断。于系膜根部寻找Toldt间隙，由内向外游离，显露十二指肠水平部及胰头，根据供应血管（回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管右支）血管弓走行确定切除肠管及系膜范围，直达结肠侧腹膜返折，最后将预切除肠管及系膜整块切除。
随访 观察两组患者围术期并发症出现情况。术后2年内6个月复查1次腹部CT、胸片。1年复查肠镜1次。
3.统计学处理
SPSS 17.0统计软件包处理分析数据，计量资料用 表示，并行t检验。计数资料以率表示，进行卡方检验，P＜0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 清扫淋巴结情况
CME组淋巴结清扫数量为（19.9±4.7）枚，明显多于对照组的（14.9±2.9）枚t=5.777，P=0．000），见表1。
2.2 手术相关指标情况
CME组和对照组比较，手术时间分别为（132.3±17.0）min及（129.5±14.9）min（P＞0.05）；CME组术后出现3例并发症，分别为切口感染、肺部感染及乳糜瘘（3/45，6.7%），对照组术后出现4例并发症分别为吻合口瘘、术后出血、肺部感染和切口感染（4/41，9.7%）（P＞0.05），两组均无围手术期死亡病例。组间差异无统计学意义。术中出血分别为（114.6±22.5）ml及（128.4±27.5）ml（t=2.563，P=0．0012），组间差异有统计学意义。
2.3 术后恢复情况
CME组术后排气时间（4.0±1.13）天，住院时间（10.9±1.90）天。对照组术后排气时间（4.1±1.05）天，住院时间（11.5±2.21）天。组间差异无统计学意义。（P＞0.05）
2.4 术后肝转移情况
CME组术后随访2年，肝转移发生率（2/45，4.4%），对照组术后2年肝转移发生率（8/41，19.5%）。两组发生肝转移差异具有显著性（χ2=4.74 P=0.029），见表2。
3.讨论
随着我国经济发展，人们生活方式、饮食结构发生改变，结肠癌在大肠癌中的发病率逐年升高，且发病部位趋向近侧或右侧结肠[2]。但结肠癌在近30年来外科手术技术无明显变化，其复发率、转移率、预后亦无明显改善。完整结肠系膜切除（CME）作为进展期结肠癌手术方式新理念的提出，可规范及指导临床医生高质量的完成结肠癌根治手术，以改善结肠癌手术治疗效果。CME基于胚胎解剖学基础，其技术要点包括锐性分离壁层、脏层筋膜，中央血管根部结扎，最大程度清扫区域淋巴结。
3.1符合肿瘤学治疗原则
在国内现阶段，术者手术技术水平及专业化程度参差不齐，而外科医生手术质量与患者预后显著相关[3]。传统手术于手术开始即从右结肠旁沟切开腹膜，由外向内分离。因术者技术水平原因不可避免挤压、接触肿瘤，引起癌细胞经静脉淋巴回流转移。而CME经中间入路，遵循非接触原则、供血血管根部结扎原则等肿瘤学治疗原则，首先于肠系膜上动静脉根部结扎回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管右支，清扫主淋巴结，最后方才游离、切断包括肿瘤在内的肠管，能有效的防止因手术操作造成的肿瘤细胞经脉管系统转移的发生率。内野纯一[4]曾报道，手术开始时预先阻断肿瘤供应血管，肝转移率为12.6%，未阻断者，肝转移率19.3%。同时，锐性分离结肠壁层、脏层筋膜，保持结肠系膜完整，可避免因在结肠系膜内分离而致肿瘤细胞播散残留，从而达到肿瘤整块切除的目的。West等[5]分析399例结肠癌手术标本证实经结肠壁层、脏层筋膜分，切除组织容积明显多于沿系膜内和固有肌层的平面，5年存活率提高15%。因此，CME经中间入路更符合肿瘤非接触原则、供血血管根部结扎原则、整块切除原则，避免肿瘤细胞医源性播散，有利于改善预后。
3.2有利于最大程度清扫区域淋巴结
淋巴结转移是结肠癌肿瘤细胞转移的主要途径之一，是导致结肠癌患者根治术后复发、死亡的重要原因[6]。由此可见淋巴结清扫对结肠癌预后意义重大。研究显示轴向肠管10㎝以外肠旁淋巴结亦可出现淋巴结转移，且中枢淋巴结转移甚至高于肠旁淋巴结[7]。刘宝善[8]曾指出结肠癌淋巴道转移性复发常见部位是肠系膜上血管根部，腹主动脉旁，肝十二指肠韧带周围，其原因为切除范围不足。故传统认为切缘距肿瘤10㎝，单纯强调切除肠管长度而忽略系膜面积不能满足区域淋巴结清扫范围。因此，Hohenberger等[1]提出切除肠管的范围应由供应血管确定。右半结肠癌CME手术经中间入路，首先显露肠系膜上血管，确定肿瘤供血血管后从根部结扎，有利于主淋巴结清扫。肿瘤供应血管高位结扎后可进一步确定切除肠管及系膜的范围，沿结肠壁层、脏层筋膜的天然间隙分离，确保肠旁淋巴结及中间淋巴结清扫。从而最大程度清扫区域淋巴结，避免淋巴结清扫范围不足导致术后肿瘤复发。
3.3降低手术相关风险发生率
右半结肠CME经中间入路沿回结肠血管分离暴露肠系膜上血管，于根部结扎离断回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管右支。至此，右半结肠的血供被切断，术中出血也就相应减少，游离肠管时出血量也就相应减少。较传统手术经侧方入路先游离肠管，再结扎血管而言，术中出血量减少。而且，中间入路操作遵循由内向外，避免了右半结肠及肿瘤向内翻起时胃结肠干的结肠支静脉撕裂出血的风险[9]，能保持术野清晰。因升结肠有其特定解剖特点，其固定于右侧腹壁，便于显露结肠系膜及回结肠血管标志，易于肠系膜上静脉血管鞘的打开，有利于Told筋膜与肾前筋膜间无血管平面的正确寻找，沿该平面分离，可轻易显露十二指肠及胰头，有效避免因层次过深损伤腹膜后输尿管、生殖血管及神经等重要脏器，层次过浅误入结肠系膜导致出血及系膜缺损，减少手术副损伤。同时，中间入路在手术过程中对预切除肠管先行供血血管结扎离断，便于术者观察保留肠管血运情况，有助于预防肠管缺血坏死及吻合口瘘。从理论上讲可降低术后并发症发生率。
完整结肠系膜切除为结肠癌规范化手术提出了合理方案，其将成为继直肠癌TME手术之后，结肠癌手术又一新的手术典范。CME手术基于胚胎解剖学理论，符合肿瘤学治疗原则，可以整块、彻底地切除癌灶和系膜组织，从而达到清扫淋巴结的最大化，防止肿瘤组织残留。尽管CME切除范围更大，但沿正确手术层面操作，可降低手术风险和术后并发症。本研究初步证实了右半结肠CME手术的安全、可行性，术后短期疗效良好。但因病例数尚少，随访时间短，CME远期疗效有待进一步研究。
参考文献：
[1]Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and centeal ligation-technical notes and outcome［J］.Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.
[2]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版，2000.955-955.
[3]Larson D，Marcello P，Larach S，et al.Surgeon Volume Does Not Predict Outcomes in the Setting of Technical Credentialing Results From a Randomized Trial in Colon Cancer［J］.Ann Surg，2008，248（5）：746-750.
[4]内野纯一.大肠癌の肝转移の诊断と治疗.外科，1989，51（8）：894-894.
[5]West NP，Morris EJA，Rotimi O，er al.Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survical：a retrospective observational study［J］.Lancet Oncol，2008，9（9）：857-865.
[6]Bamias A，Basdanis G，Xanthakis I，er al.Prognostic factors in patients with colorectal cancer receiving adjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy：a pooled analysis of two randomized studies［J］.Int J Gastrointest Cancer，2005，36（1）：29-38.
[7]Tan KY，Kawamura YJ，Mizokami K，et a1．Distribution of thefirst metastatic lymph node in colon cancer and its clinical significance［J］.Colorectal Dis，2010，12（1）：44—47．
[8]刘宝善.结肠癌复发的种类、原因及预防［J］.中国实用外科杂志，2002，22（6）：321-322.
[9]严俊，应敏刚，周东，等.腹腔镜右半结肠切除中间入路与侧方入路的前瞻性随机对照研究［J］.中华胃肠外科杂志.2010，13（6）：403-405.
论文作者:刘桂,李万浪,巫佳明
论文发表刊物:《航空军医》2015年4期
论文发表时间:2015/12/1
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