天津市咸水沽医院麻醉科 天津 300350
摘要：目的：减轻拇指屈肌腱腱鞘炎（de quervain，s tenosynovitis，DQT）患者腱鞘内注射治疗过程中产生的疼痛，以便更多患者乐于接受腱鞘内注射（tendinous sheath injection，TSI）治疗。方法：收集咸水沽医院疼痛门诊2016年10月至2017年2月行TSI患者60例，随机分成A、B两组，A组使用4号针头注射治疗，B组使用6号针头注射治疗。结果：A组患者治疗过程中疼痛减轻，痛苦小，心率波动范围小，表情痛苦少，体动少（p＜0.05）。结论：4号针头行腱鞘内注射治疗，减轻了患者的痛苦，更加安全，增加了患者的依从性，值得推广。
关键词 疼痛；拇指屈肌腱腱鞘炎；腱鞘内注射；4号针头
拇指屈肌腱腱鞘炎（de quervain，s tenosynovitis，DQT）又称扳机指、弹响指、弹拨指，是指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎性改变。DQT是疼痛科和骨科常见病，多见于手工劳动者，特别是用手指反复做伸、屈、捏、握操作的人易患此病。DQT主要是由于拇指屈肌腱在纤维鞘管内起始部反复摩擦所致，肌腱肿大或腱鞘肥厚，导致纤维鞘管狭窄，肌腱在腱鞘内滑动障碍，疼痛，局部结节形成[]，女性发病率高[]。DQT起病缓慢，主要临床表现为掌指关节掌侧局限性疼痛和手指活动受限。随着腱鞘狭窄的加重和肌腱受压后呈葫芦状膨大，膨大部分将难以或不能滑动通过狭窄的腱鞘，则手指停留在伸直位或屈曲位，出现交锁现象。检查时在患者掌骨头的局部压痛处可触及一结节状物，手指屈伸时可感到结节状物滑动，但常因腱鞘狭窄而受阻，继续用力时可突然滑过，类似扣动扳机，伴有弹响或弹跳，疼痛明显。
皮质类固醇激素腱鞘内注射（tendinous sheath injection，TSI）应作为治疗DQT首选[，，5]，其有效率可达88%[6].曲安奈德鞘注射液为微细颗粒的混悬液，用于TSI治疗DQT具有满意的临床治疗效果和较轻的不良反应[7]，安全、经济、有效。然而，在实际临床工作中，由于手指部位皮肤感觉灵敏，感觉神经分布密集，TSI过程产生剧烈注射痛，使得许多患者望而却步，不愿行TSI治疗，从而得不到有效的治疗。为减轻TSI治疗过程产生的疼痛，本研究将4号针头应用于TSI，观察其对注射痛的影响，并对其安全性进行评价。
1.方法
1.1一般资料
收集咸水沽医院疼痛门诊（2016年10月至2017年2月）DQT患者行TSI 60例，年龄31～73岁，病程1周～6个月。60例患者均采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），治疗前VAS评分4～8分。由于男性DQT 患者少见，故本研究所选60例患者均为女性。随机分成A、B两组，每组30例，A组使用4号针头注射治疗，B组使用6号针头注射治疗。
1.2方法
A组：曲安奈德注射液（商品名同息通，昆明积大制药有限公司）8㎎+2%盐酸利多卡因注射液1ml+灭菌注射用水0.8ml，以容量2ml注射器连接4号针头（0.4*12mm），行TSI治疗。患者取坐位，手掌心朝上置于治疗台上，常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾。扪及拇指掌指关节屈肌腱结节，按压结节患者疼痛最明显处，定位为穿刺点，垂直皮肤表面匀速进针，当针尖位于屈肌腱肌腹内注药阻力大，推针少许注药助力减小，回抽无血液，注入上述药物。笔者个人认为没有必要追求药物是否沿肌腱放射，只要将药物浸润到结节周围即可，过于频繁调整进针角度会增加患者疼痛感。此时若患者恰好直视治疗过程还会增加恐惧感，降低对医生的信任度。退针后，按压穿刺点，无明显出血后，以苯扎氯铵贴覆盖。如首次TSI治疗效果不满意，1周后行第2次TSI治疗。B组：除以6号针头（0.6*32mm）连接容量2ml注射器外，其他方法与A组完全相同。为排除其他因素，使研究结果更为准确，所选60例患者TSI治疗均有笔者1人操作完成。
1.3观察指标
记录所选60例患者TSI治疗时做出的VAS评分，由于VAS评分为患者个人主观评分，可能会带有感情色彩及个人偏见，所以进一步观察治疗时患者有否出现皱眉、闭眼、咬牙、惊叫等痛苦表情，观察患者是否出现因疼痛引起的身体抽动；记录治疗前患者基础心率（heart rate，HR）和治疗时患者的最快HR，以治疗前HR为基础，治疗时因疼痛引起HR加快，计算治疗时最快HR与基础HR百分比，以此比值小于20%、20%～40%、大于40%分为3个等级；观察并记录整个治疗过程中发生的并发症，包括：头晕、心悸、恶心、呕吐、耳鸣、视物不清、过敏反应、毒性反应、意识障碍等；随访1个月后，60例经TSI治疗患者对治疗效果做出满意度评定，分为优良、中等、不满意3个等级。由于无创血压测量需要1～2分钟，TSI实际治疗过程（不包括消毒、戴无菌手套、铺无菌孔巾）同样1～2分钟，因此很难监测到实际治疗时的无创血压，故放弃观察血压。
1.4统计方法
数据用SPSS18.0版统计软件处理，所有数据用均数±标准差（`c±SD）表示，计量资料用单因素方差分析。P＜0.05为差异有显著性。
2.结果
表1 两组VAS、痛苦表情、体动、HR百分比、并发症、疗效满意度等指标对比（n=30，c±SD）
两组间比较年龄、性别、病程无显著差异。TSI治疗时做出的VAS评分B组明显升高（P＜0.050）；B组出现痛苦表情明显增多（P＜0.050）；B组出现体动明显增多（P＜0.050）；B组心率加快明显增多（P＜0.050）；两组均未出现并发症，无显著差异；两组治疗效果满意度无显著差异。
60例DQT患者出现3例疗效不满意，经具体追问病史均为拇指疼痛减轻后再次反复、过度使用拇指造成二次加重。因此对DQT患者治疗后应加强宣传教育，普及医疗知识，引导患者在恢复期正确功能锻炼，避免过度使用而造成病情再次反复加重。
3.讨论
屈指肌腱腱鞘炎多发于拇指，少数患者为多个手指同时发病。患指屈伸功能障碍，清晨醒来时特别明显，活动后能减轻或消失。疼痛有时向腕部放射。掌指关节屈曲可有压痛，有时可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。屈指肌腱腱鞘炎是由于屈指肌腱与掌指关节处的屈指肌腱纤维鞘管反复摩擦，产生慢性无菌性炎症反应，局部出现渗出、水肿和纤维化，鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，阻碍了肌腱在该处的滑动而引起的临床症状。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然"卡"住一样，酸痛难忍，肿大的肌腱通过狭窄鞘管隧道时，可发生一个弹拨动作和响声，用另一手协助扳动后，手指又能活动，产生像扳枪机样的动作及弹响，故也有"扳机指"或"弹响指"之称[1]。其临床表现主要为手掌部疼痛，晨起或活动时加重。患指伸屈活动障碍。手掌面患指掌骨头处可摸到一结节状物，手指屈伸时可感到结节状物滑动，压痛明显。如已有狭窄，手指屈伸时有发生板机样动作或弹响。严重者手指交锁于屈曲位不能伸直或伸直位不能屈曲。当局部劳作过度，积劳伤筋，或受寒凉，气血凝滞，气血不能濡养经筋而发病。掌骨颈和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成骨性纤维管，屈肌腱从该管内通过。手指活动频繁，使屈肌腱与骨性纤维管反复摩擦、挤压，致骨性纤维管发生局部充血、水肿，继之纤维管变性，使管腔狭窄，屈指肌腱受压而发为本病。本病多见于妇女及手工操作者（如纺织工人、木工和抄写员等）[2]，亦可见于婴儿及老年人，好发于拇指、中指和环指，起病缓慢。本病经非手术治疗，多能获良好疗效。个别病例需手术治疗才奏效。
皮质类固醇激素腱鞘内注射应作为治疗拇指屈肌腱腱鞘炎首选[3，4，5]，其有效率可达88%[6]。对于皮质类固醇激素用于TSI，尚有一定争议。多例报道曾发生屈肌腱断裂[8]，主要原因是激素会引起肌腱血供减少，引起肌腱退行性变，弹性减弱，纤维化。因此，在行TSI治疗时应将药物注射入鞘内或肌腱周围而不是肌腱内，如果激素注射到肌腱内，则有可能在不远的将来会出现肌腱断裂。所以，临床上应严格掌握好TSI治疗适应症，严格无菌操作，禁用于感染性炎症，并且要注意合理用药严格控制皮质类固醇激素药物剂量及药物浓度，避免短时间内频繁多次使用，同时叮嘱患者行TSI后避免屈肌腱超负荷剧烈活动，以免因力量过大引起肌腱断裂。
TSI治疗DQT效果显著，但复发率高[9]，主要原因是与屈肌腱使用过度密切相关，远期疗效好坏与治疗过程和使用针头大小无明显关联。因此，更应做好治疗后宣教工作，正确合理使用屈肌腱，避免过度劳累使用，更加避免局部盲部反复按压揉搓，加重炎症，同时避免冰冷刺激，以降低DQT患者的复发率[10]。
DQT患者在接受腱鞘内注射治疗前往往曾经历口服药物、理疗、针灸、外敷膏药等治疗，效果欠佳[11]。这样不但增加了患者的经济负担，而且增加了痛苦，延迟病程。患者却因为惧怕注射治疗产生的疼痛而不愿接受TSI治疗，走了弯路。使用4号针头腱鞘内注射[12]，减轻了疼痛治疗过程中的痛苦，改变了腱鞘内注射疼痛剧烈的说法，增强了患者对医生的信任感，便于构建和谐的医患关系[13]，正面宣传了疼痛科，良好的口碑，有利于提高疼痛科患者就诊数量，提高知名度。
参考文献：
[1] Goel R，Abzug JM.De Quervain，s tenosynovitis：a review of the rehabilitative options[J].Hand（NY），2015，10（1）：1-5.
[2]De La Parra-Marqez ML，Tamez-Cavazos R，Zertuche-Cedillo L，etal.Risk factors associated with trigger finger.Case-control study[J].Cir Cir，2008，76（4）：323-327.
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5]朱刚劲，马锦鹏，刘铁生，等。曲安奈德鞘内注射治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的临床研究[J]。中国现代药物应用，2014，02（8）：130-131.
[6]倪雄伟.局部封闭致手部肌腱断裂二例[J]。中国医师杂志，2012增刊：282.
[7]司裕，黎立，周泓宇.针刀松解配合中药熏洗治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎89例疗效观察[J].新疆中医药，2016，05：24-26.
论文作者:梁俊勇
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第25期
论文发表时间:2018/11/1
标签：肌腱论文; 腱鞘论文; 患者论文; 疼痛论文; 针头论文; 拇指论文; 手指论文; 《中国误诊学杂志》2018年第25期论文;