——以唐山市滦南县为例
曹国新 程月发 张天棋 孙秀华 王 敏 齐 琪 杨秀文
（1.唐山万巨口腔医院 河北 唐山 063500；2.河北联合大学 冀唐学院 河北 唐山 063300）
【摘 要】以河北省唐山市滦南县为例，分析比较了城市社区与乡镇农村医学服务与预防教育的差距，剖析了县域口腔预防工作存在的问题。提出了在目前条件下，县级区域扩大口腔医学服务范围和培养基层口腔医学人才的方法，同时希望政府能够积极主导县域口腔预防工作的发展，将建立县级口腔疾病防治中心、乡镇卫生院口腔科的普及、村医口腔保健有机结合起来，同时大力扶持民营口腔医疗机构的发展。
【关键词】口腔预防；县域；口腔医疗机构
【中图分类号】G644 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0516-02
Some Viewpoints of the Dental Prevention in County District: Take the Luanan County for example
CAO Guoxin1，CHENG Yuefa2
（1. Tangshan Wangju Stomatological Hospital, Tangshan 063500, China）
（2.Jitang College of Hebei United University,Tangshan 063300, China）
【Abstract】Take the Luannan County for the example, the paper compared the difference about the oral medical and preventive services between the urban and rural districts in Tangshan, and analyzed the troubles existed in the dental preventive course in the county area. To solve the problems, some actions involved in opening up more oral clinics and training more professional dentists should be taken. It is hoped that the government will play a leading role in these dental preventive projects. The healthy administration department should combine the foundation of a dental service centre for Local County and the distribution of more out-patient dental clinics in the villages and towns together. On the other hand, the private clinics should be encouraged and supported by the local government.
【Key words】dental prevention；local county；dental clinic
良好的口腔卫生不但关乎人体健康，也是社会文明与个人素养的一种表现[1]。随着我国经济的快速发展，口腔医学教育与口腔医疗服务事业也迅猛发展，具体表现在我国口腔医学院校的数量增加、规模扩大，学科建设日益正规化和精细化，每年培养了大量不同层次的专业人才，大大缓解了口腔医疗人才紧缺的压力；其次，自卫生部门允许个体执业以来，一大批民营口腔医疗机构迅速发展壮大，形成了从国立大型教学型附属口腔医院到综合医院的口腔科和个体执业诊所等不同层级的医疗机构，服务于不同的社会群体，为广大人民的口腔健康做出了积极的贡献；再次，随着我国改革开放的深入，大量国内外先进技术、先进材料的引进与开发，使得我国整体口腔医学水平得以迅速提高，在某些领域达到了国际先进水平，为世人所瞩目。但另一方面，也正如同我国经济发展的不均衡性所造成的社会问题一样，口腔医学事业的发展也存在经济发达地区与落后地区、城市与乡村的严重差别。政府的宏观决策也意识到这些差别的存在，卫生行政部门也因此相继制定了一些倾斜政策，如中央财政从2008年起设立了中西部地区儿童口腔疾病综合干预项目，支持在项目地区建立儿童口腔卫生工作机制，开展儿童口腔健康教育、基层口腔卫生专业人员培训，对适龄儿童进行口腔健康检查和窝沟封闭等。同时，国家也在重点提升县级医院服务能力，加强县级医院以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，将县级公立医院打造成农村三级医疗卫生服务网络的龙头。但国家限于人力、财力、物力等客观因素，目前县域医疗工作的重点基本上都是放在重大疾病如肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等的防治方面，而对口腔医疗关注相对较少。本文作者多年来一直工作在发达地区的县城，对县域口腔医疗工作有着较为充分的认识与深刻感受，在感性的积累与理性的思考基础上，不揣简陋，以唐山市滦南县为例，就县域口腔医学的发展发表管窥之见，以期抛砖引玉。
1 唐山市与滦南县的社会概况与卫生事业基本情况
唐山市为环渤海经济区的重要沿海城市，是我国近代工业的摇篮，河北省的经济中心，为我国较为富裕的地区。2011年生产总值达到5442.4亿元，财政收入555.5亿元，城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入分别达到21785元和9460元。城市居民恩格尔系数为34.70%，农村居民恩格尔系数为36.50%，均已经达到相对富裕的生活水平。2011年末唐山市户籍总人口737.07万人，其中农业人口489.86万人。2011年末全市拥有各类卫生机构1765个，其中医院156个，卫生院179个，疾病预防控制机构17个，妇幼保健机构15个，诊所（卫生所、医务室）1261个，社区卫生机构127个。卫生机构床位3.5万张，其中医院2.6万张。卫生技术人员4.0万人，其中执业医师和执业（助理）医师1.8万人，注册护士1.6万人。乡镇卫生院179个，村卫生室7249个，乡村医生和卫生员9983人[2]。
滦南县在唐山市经济居于中等水平，2011年，滦南县完成地区生产总值271.4亿元，财政收入12.54亿元；城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入分别达到20770元和7891元[3]。滦南县有594个行政村、17个乡镇、15个社区，18万户家庭，总人口57.5万。全县约有886个基层医疗单位（含村医务室、个体诊所），其中涉及到口腔医学服务的，有民营口腔医院1所，县医院、县中医院和一家较大的民营综合医院开设有口腔科。全县县级医院及卫生院共有21人具备口腔医疗资格，其中副高3人，中职6人，初职7人，助理5人；另有一家民营口腔医院，有口腔执业医师7人，口腔执业助理3人；全县16个乡镇中有12个乡镇共计开设34家口腔诊所，其中只有5人具备口腔执业助理医师资格，其余皆为乡村医生兼职，另有4个乡镇没有口腔诊所。全县尚没有建立牙病防治所或者牙病防治中心。
2 滦南县口腔医学服务水平
公立县医院口腔科的诊治水平，能够做到如：腮腺手术、颌下腺手术、舌下腺手术、唇腭裂修复术、各种类型拔牙术、各种牙列不齐的正畸治疗、各类牙体缺失的修复治疗（固定义齿、活动义齿、隐形义齿及烤瓷牙修复）等。县城的民营口腔专科医院除了能够开展一些常规的诊疗如根管治疗、儿牙科、各种烤瓷牙修复、牙齿美容修复、玻璃桩鈦桩引用、全口义齿修复、正畸种植支抗结合正畸、口腔外科复杂牙埋伏牙拔除术等外，与唐山、北京、天津的口腔专家合作，也开展一些种植牙、覆盖义齿、口腔粘膜病、颞颌关节病、三叉神经痛、冠延长术等有一定难度的诊疗服务。同时牙病预防及宣传教育贯穿始终。在设备配备方面，口腔专科医院配置了普兰梅卡ProMarx数字曲面断层机、登士柏根管治疗仪、登士柏根管长度测量仪、牙髓活力测试仪、冷光美白仪、瑞士电刀、无痛麻醉仪、进口洁牙机、LED光固化机等，有一民营综合医院的CT室尚能够开展颅颌面CT服务。在口腔材料方面也引进使用各种进口材料。
3 滦南县抽样人群的口腔卫生状况与与分析
根据作者对滦南县部分人群的抽样调查结果的分析，滦南县人群的口腔卫生健康问题尚比较严重。滦南县城乡小学生的龋均虽然略低于唐山市区小学生，但失牙数明显高于市区学生[4]，与我们在临床医疗过程中观察到的结果相符，即农村学生常常因为出现了比较明显的临床症状才来就诊，而城区学生较多情况是主动性、预防性就诊。另外，我们在日常门诊随机调查也发现农村学生的刷牙率要明显低于城镇社区学生，特别是农村学生晚上睡觉前的刷牙率非常低，与学生家长的督导缺失有明显关系。
另外对滦南县农村453名61-65岁的老年人群牙列缺损与缺失情况进行了抽样调查，结果牙列缺损患病率为100％，牙缺失均数为6.20颗，牙列缺失率为3.75%；牙列缺损修复率非常低，为19.23％，且超过一半为非正规义齿修复，质量堪忧；牙列缺失修复率稍高，约为40%，可能与全牙列缺失后因为功能丧失不得不修复有关。在所有修复体中，未见1例种植体修复，且农村患者都倾向于固定义齿，不首选活动义齿修复的原因与活动义齿需要定时清洁且舒适度不够有关。牙列缺损的原因以牙周病和龋病为绝对主要因素，占98.38％。上述结果与唐山市市区的一项研究相比较，存在较为明显的差异，滦南县农村地区老年人的口腔健康状况要明显低于唐山市社区老年人群[5]。
分析认为，县域牙病预防工作的难点在农村，如何提高农业人口的牙防意识是一件长期的艰巨任务。近二十年来经济的高速发展，极大地提高了居民的医疗卫生保障水平,但事实上，毋庸讳言，乡村口腔卫生保健水平仍然非常低下。在类似唐山这样的经济准发达区域，经济问题不再是制约农民口腔医疗的最主要问题，主要原因在于：一是农民群体的整体口腔预防保健意识没有得到提高，良好的生活习惯和卫生习惯未能有效建立，也不了解口腔疾病对全身系统健康的影响；二是农村牙病就医条件与城镇尚有很大的差距，突出表现在缺乏技术人才与相应的医疗设备。因为牙病就诊的复杂性、复诊的高频率性和需要耗费较多的时间，客观上也迫使很多农村居民放弃就医。因此，针对性的对广大农村居民普及牙病预防知识、开展一定的口腔预防保健工作是县一级卫生管理机构应该重视的重点工作之一。事实上，有关农村社区的实验研究表明：农村社区口腔健康教育起重要作用，能够提高农民的口腔卫生知识知晓率和刷牙率[6]。
4 提高县域口腔预防医学的对策
4.1将工作重点放在两头，做好幼儿园、中小学生和老年人群的牙病预防
促进口腔卫生服务的类型由有问题接受口腔卫生服务型向定期接受口腔卫生服务型转变是我国一项长期艰巨的医疗任务[1],特别是在经济欠发达的乡村地区。口腔预防保健知识的灌输确实需要从孕妇、从娃娃抓起。因此，由民政局婚姻登记处发放孕前口腔检查及保健手册、妇幼医院发放婴幼儿口腔保健手册。需要我们的各级各类学校，配置专业的口腔保健员，同时对我们的幼儿园、中小学教师进行口腔保健知识的培训，通过他们督导学生的日常口腔保健工作，整合高露洁等厂家为学校提供口腔保健宣传画、宣传正确的牙病预防知识，让科学知识扎根于学生的心灵，让正确的健康保健行为伴随他们的一生。并提出“村村有牙防 人人懂保健 健康又省钱”的口号及实施方案。通过几代人观念的转变，将可以彻底颠覆那些陈旧、错误的口腔卫生观点，让科学的牙防知识真正走进百姓的日常生活，成为他们基本的日常生活习惯和准则，则可以达到事半功倍的效果。
对于老年人群，一方面必须创造条件让他们改善现有的口腔卫生水平，提升他们的生活质量，另一方面必须纠正他们错误的牙病观点，让正确的牙防知识与良好的卫生习惯在家庭生活中发生深入、持久的影响，而不是继续传递陈腐的旧观点而影响年轻的一代。
4.2将重点建设县级口腔医院与乡镇卫生院的口腔科设置、村医牙防保健相结合，建立三级口腔健康档案网络，突破专业人才不足的瓶颈，培养留得住的基层口腔医学保健人员
我国目前口腔专科医师严重不足，在市场经济条件下，任何试图努力将口腔医学服务的重点向农村转移的努力都是徒劳的，也是不现实的。因此，如何提高乡村口腔医学服务水平是县一级医疗管理机构面临的主要问题之一。作者认为，在这样的现实环境下，解决问题的出路有两个方向，一是随着城镇化水平的提高，经济活动的发展，口腔医疗服务的触角自然会主动向小城镇延伸，逐渐提高覆盖水平；二是由政府政策积极主导的社会保障行为，即基于在每个县城重点建设一所县级牙防所或者口腔专科医院、重点提升口腔医学技术力量的基础上，必须大力普及乡镇卫生院的口腔科建设和培养具备口腔保健员水平的乡村医师。现在的综合性县级医院通常是不会将口腔科发展列入重点学科，因此就需要政府推力来强化口腔学科的建设，重点围绕人才培养、设备更新、新技术引进等方面来进行。同时要大力支持民营口腔医院的发展壮大。
作为县级医院，目前在本科级别的人才引进方面已经不是问题，关键是如何建立长期的人才培养机制，特别是专科继续教育机制，在做好口腔全科医师培养的同时，要逐渐开展专科医师的培训，如果县级医院一直局限在口腔全科医学服务领域，将很难成为县域口腔医学的发展普及中心。我们深信，在不远的将来，县级口腔专科医院必将在我国大部分地区得以普遍成立而成为县域口腔医疗的中坚力量。在乡镇卫生院级别，重点的工作是成立口腔科，配置相应的口腔医学专业人员（包括口腔助理执业医师），为居民提供基本的规范医疗服务，同时担负起社区口腔卫生宣教工作。深入到村一级，重点是对社区医师或者乡村医师开展专业培训，让他们能够承担口腔常见病、多发病的初级诊疗并成为社区口腔保健员；其次要实现口腔健康档案的电子网络化管理，实现村、镇、县、市、省等逐级口腔疾病转诊与远程会诊的网络机制。要完成上述目标，需要管理部门在管理机制方面进行因地制宜的创新设计和引导。作者在此尝试提出如下二点建议：第一点，参考我国1980年代中等口腔医学教育成功的经验[7]，国家应该考虑设立定向于乡镇的中等或者专科级别的口腔医学专业教育制度，即完成中等或者专科医学教育系列的毕业生，通过理论和技能考核后，政府准许其定点在乡镇及以下区域（超出区域无效）开展相应的初级口腔医学服务，满足乡村口腔医学服务的基本要求。而现行的口腔中等教育已经消亡，取而代之的都是口腔高职技术专业，毕业生不具备临床医疗的取证资格，成为一个人才瓶颈。这个瓶颈如果得以突破，将会培养出一批扎根在乡镇的初级口腔医疗人员。第二点，以县级口腔医院为继续教育教学单位为基础，设立乡村口腔保健员培训中心，强制对乡村医师和中小学、幼儿园的保健员进行口腔专业分级培训，获取相应的口腔卫生师（士）资格，承担农村社区和中小学学校的口腔预防医学保健工作。
4.3加强对县域民营口腔医疗机构的扶持与监管
民营口腔医疗机构实行企业式管理与服务，具有布点广泛、规模可控、开展项目灵活的特点，正在成为我国普及型口腔医疗的中坚力量。在县域医疗管理方面，政府一方面应该大力扶持民营口腔诊疗机构的发展，只要其符合开设诊所的条件与要求，就应该予以核准，鼓励那些技术力量强、场所规模大、设备先进的机构升级为口腔医疗中心直至口腔专科医院；同时在政府财力方面可以适当倾斜，扶持那些准备在县域成立连锁经营的口腔机构，通过统一品牌、统一技术服务标准和流程、统一医疗价格来做大、做强。另外一个方面，卫生行政部门应该进一步加大整顿力度，对技术不规范、消毒不过关、违法经营的一些诊所予以整顿、整改，争取使他们成为合法、合格的医疗机构，造福当地百姓。对于那些江湖游医和黑诊所，要解决予以取缔与打击，以维护广大基层人民群众的口腔健康，保障人民的生命安全，促进我国县域口腔医学服务有序、科学、规范地发展。
参考文献：
[1]夏刚.从我国口腔卫生服务需要需求和利用状况看我国目前口腔卫生工作中存在的问题和今后的工作思路[J].中华老年口腔医学杂志,2010,8(2):65-67.
[2]唐山市统计局,国家统计局唐山调查队.唐山市2011年国民经济和社会发展统计公报［DB/OL］. http://www.tstj.com/liu/2011gongbao.htm, 2012-05-07.
[3]许晓娟.政府工作报告(2012)- 2012年2月8日在滦南县第十五届人民代表大会第一次会议上［DB/OL］. http://www.luannan.gov.cn/zw/ShowArticle.asp?ArticleID =5566, 2012-2-13.
[4]赵宏艳,石大勇,陈淑玲.唐山市中小学生龋患情况分析[J].中国学校卫生,2012 ,33(3):365-366
[5]陈晖,张丽萍,王晓波,等.唐山市中老年人牙列缺损与修复情况的调查分析[J].山东医药,2010,50(12):83-84.
[6]侯贻敏.农村社区健康教育与农民口腔健康行为关系的研究[J].中国初级卫生保健,2001,15(12):64-65.
[7]洪启中.对中等口腔医学教育发展的几点意见[J].医学教育,1985,21(3):12-13.
论文作者:曹国新,程月发,张天棋,孙秀华,王敏,齐琪,杨秀
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年2期
论文发表时间:2016/3/23
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