魏景东 邹继云 魏影
（哈尔滨市道里区新发红十字医院 黑龙江哈尔滨 150078）
【摘要】目的：探讨腹股疝手术治疗中Shouldice手术与充填式无张力疝修补术的临床方法效果。方法：对2013年3月～2015年10月收治的腹股沟疝患者60例，其中采用Shouldice手术组患者30例，充填式无张力疝修补术组患者30例，临床治疗方法进行分析。结果：行充填式无张力疝修补术组患者较Shouldice手术组患者，手术时间短，术后疼痛时间短，术后并发症发生率低，均有显著性差异。结论：充填式无张力疝修补术操作方便、迅速、术后无明显不适，复发率低，无近期和远期并发症并较快日常生活和工作。
【关键词】腹股沟疝；Shouldice手术；充填式无张力疝修补术
【中图分类号】R656.2+1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）05-0095-02
近年来，随着对腹股沟区解剖和生理研究的深入，对腹股沟疝的发生机理的认识的不断完善和更新，使腹股沟疝的诊断和治疗有了较大进步。腹股沟疝一般应尽早实施手术治疗，腹股沟疝修补必须是修复破损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性[1]。在斜疝的修补中，最大的注意力必须集中在内环口处病理性的横筋膜，对这一点引起足够的重视。选取2013年3月～2015年10月收治的腹股沟疝患者60例手术治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的腹股沟疝患者60例，其中男50例，女10例，年龄19～80岁，平均年龄49岁。初发者53例，复发7例。双侧者2例，单侧58例；斜疝55例，股疝2例，直疝3例。将60例患者根据手术方式不同分为2组，其中Shouldice手术组患者30例，充填式无张力疝修补术组患者30例，两组患者性别，年龄，病史均无比统计学差异，有一定的可比性。
1.2 方法
1.2.1Shouldice手术 麻醉可选用局麻、腰麻。切口自髂前上棘旁1.5～2横指下方（相当于内环处）开始，斜行至耻骨结节上方（相当于外环处）。切口与腹股沟韧带成15°～30°，切开皮肤与皮下组织显露腹外斜肌与外环。从外环处提起腹外斜肌腱膜，分开深层组织，推开腱膜下的髂腹股沟神经，沿纤维方向剪开腱膜。用钝力将腱膜两叶分离、推开，内侧显露腹内斜肌、腹横肌及其腿膜弓，外侧显露腹股沟韧带的内面。拉开髂腹股沟神经和腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓，充分显露提睾肌[2]。沿肌纤维分开提睾肌、找到疝囊。打开疝囊，将疝内容物还纳。钝性分离疝囊，注意不可损伤血管和输精管。游离疝囊颈部一圈，然后在中间横行切断，分疝囊为近、远两部分，在确保疝囊内容物已全部还纳腹腔内后，用丝线在疝囊颈部（内环处）作荷包或贯穿缝合。剪去多余的疝囊壁。远侧疝囊根据粘连程度，可以全部、部分剥离，或者不剥离。但需检查剥离面，妥善和严密止血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆解剖显露内环口和切断结扎疝囊颈残端后暂不修补内环口，而从内环口内下缘完全切开腹筋膜，直达耻骨结节。修补缝合，第一层从耻骨结节开始包括陷凹韧带和耻骨韧带，以闭合最下端的三角间隙。接着将腹横筋膜下叶边缘缝合到上叶瓣增厚部分直达内环，并缝合缩此间隙使精索通过。第二层将腹横筋膜上叶下缘缝合到下叶瓣的前面。第三层把内斜肌深面筋膜部及联合腱缝到腹股沟韧带的深面，从内环开始缝合到耻骨结节，再将内斜肌及联合腱的边缘缝到下叶外斜肌的内面。第四层：用双重折叠缝合把精索夹在两层外斜肌腱膜之间，完成腹股沟管的重建。最后缝合皮下组织和皮肤。
1.2.2疝环填充式无张力疝修补术 不做广泛的腹股沟解剖，不打开疝囊，疝囊较小时做疝囊高位分离，不做疝囊高位结扎。过大的疝囊可以横断疝囊，近端疝囊闭锁后并做高位分离，高位分离后的疝囊回纳入腹腔，随之锥型填充物填充至疝环内并略做固定。成型补片置于腹股沟管后壁，补片外侧端剪一裂口，允许精索通过补片，补片不必与周围组织固定，然后在精索浅面缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。无特殊术后处理，术后病人不用抗生素及麻醉镇痛药，术后1个半小时可以进食。术后2～3小时可以下地，进行正常生活，如轻微活动、行走。较重的体力活动宜在2周左右开始并需控制时间[3]。术后并发症有尿潴留（＜1%）。
1.3 统计学方法
采取SPSS 15.0软件进行统计学分析，P＜0.05表现差异有统计学意义。
2.结果
Shouldice手术组患者手术时间平均60±20min，术后疼痛率80～86%，住院时间7～10天。行充填式无张力疝修补术组患者手术时间平均42±25min，术后疼痛率15%，住院～9天。行充填式无张力疝修补术组患者较Shouldice手术组患者，手术时间短，术后疼痛时间短，术后并发症发生率低，均有显著性差异。
3.讨论
腹股沟疝的形成原因可以概括为基本原因和辅助因素。这些原因和因素有先天存在的，有后天获得的。但两者的关系不是一成不变的，而是能相互转化的。如辅助因素的高腹压可以是某一腹股沟疝发生的主要原因。由于腹横筋膜在腹股沟区域存在和变化，对腹股沟疝的形成发展有意义。直疝是因海氏三角区腹横筋膜薄弱或破坏所致。斜疝是由内环口周缘的横筋膜变弱或破损，甚者可累及整个腹股沟管后壁及海氏三角区。腹股沟疝修补必须是修复破损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性。在斜疝的修补中，最大的注意力必须集中在内环口处病理性的横筋膜，对这一点引起足够的重视。因为腹模筋膜是真正的支托组织，只有缝合了横筋膜残品，才能纠正扩大的内环口，也就关闭了疝复发的闸门。腹横筋膜有时很薄，不能耐受较大的缝合张力，在实际疝修补术中，被利用的组织是一组与腹横筋膜紧密结合在一起的腱膜结构，包括腹横筋膜、凹间韧带、联合腱、耻骨迅速以及腹横层等结构，可以大大地增加修补的牢固性。总之，腹横筋膜是防止疝复发的主要屏障，应该作为疝修补的重点层次。
疝环填充式无张力疝修补术是以一个聚丙烯单丝编织而成的补片为原料的锥形型物填充在疝环内，另一补片置于精索后以加强腹股沟后壁的疝修补术。此手术是近年来在欧美国家广泛开展的一种疝手术，被称为疝手术的里程碑。由聚丙烯单丝编织的Marlex补片是不可吸收的，与组织有良好的相容性。补片内的每一个空隙均大于10μm，所以中性粒细胞能自由出入，而且腔隙大，不宜隐藏1μm直径的细菌，使其有良好的抗感染能力，而且在组织内源性纤维蛋白凝胶的作用下几分钟内就可与组织粘合固定[4]。Marlex补片相对粗糙的表面和相对宽大的空间增强的成纤维母细胞反应，促进大量成纤维细胞进入Marlex补片。Marlex补片包括一个锥型的疝环填充物和一个已成型适合于加强腹股沟后壁的补片。疝环填充物外层带凹槽，内层有八个花瓣样结构。此结构可保证填充物呈开放状态，锥型可承受来自腹腔内的压力。外层的凹槽，可使填充物的周径适应大小不同的缺损。已成型的补片一端圆孔适合精索通过。原发性及复发性腹股沟直疝、斜疝及股疝是本手术的适应症。不做传统性疝修补术的儿童期腹股沟疝不宜应用本手术。手术术后随访，复发率原发性疝为0.1%，复发性疝是2%。疝环填充式无张力疝修补术具有操作方便、迅速、术后无明显不适，复发率低，无近期和远期并发症并较快日常生活和工作的优点。
【参考文献】
[1]吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2002，414.
[2]陈波，胡先枚.腹股沟疝无张力疝修补术与传统修补术对比分析[J].中华疝和腹壁外科杂志，2008，2(2)：52.
[3]郑桂勤.腹股沟疝传统修补法与填充式无张力修补法疗效分析[J].吉林医学,2010,2(31)4.
[4]吴肇汉．无张力疝修补术－疝修补手术的新趋势[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):65.
论文作者:魏景东,邹继云,魏影
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/3
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