结核病是慢性消耗性疾病，重症结核病患者体内分解代谢增加与免疫力低下［1］，使患者处于负氮平衡，增加了结核性脑膜炎患者的病残率；重症结核性脑膜炎患者多数伴神志改变，甚至昏迷，无法经口进食，临床上多使用经鼻胃插管，予以肠道内营养，以维持基本生命活动及康复需要。在实际工作中，由于护理操作不当，造成患者呕吐误吸等不良事件偶有发生。现就本院重症监护病房2016年1月至2017年6月收治21例需经鼻胃管注食的重症结核性脑膜炎患者，总结鼻胃管注食护理资料，报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料：病例共21例，男，12例，女，9例，年龄19--75岁，GCS评分10分以下，19例行腰椎穿刺+脑脊液置换+鞘内注药，1例行侧脑室引流术，1例保守治疗。行鼻胃管注食前排除患者消化道梗阻可能，保证大便通畅，隐血试验阴性，无明显消化道出血征象；溶液量控制在800-1200ml，根据血电解质及血浆白蛋白情况调整用量与配方。
1.2 经鼻胃管注食配方：
鼻饲予以匀浆膳12例，糖尿病专用匀浆膳6例，高蛋白型全营养素3例。
1.3 结果
腹泻 11例，误吸1例，低糖血症1例，缺铁性贫血1例，堵管1例，胃潴留8例，黑便（疑似消化道出血）1例。
2.并发症的预防与护理
2.1腹泻或便秘
腹泻是最常见的并发症，其发生率可达62%，本组达到52%，可能与临床上大量使用广谱抗生素导致菌群失调有关，临床大多表现为突然发生腹泻，或原有腹泻加重，即有可能发生本症，腹泻多为淡黄绿色水样便，有时如蛋花样，真菌感染可呈泡沫样稀便，有腥臭味，脓血便；葡萄球菌感染可排黄绿色稀便，每日3～20余次，伴有腹胀，腹痛一般不著，吐泻严重者可伴有脱水，电解质紊乱，血尿素氮升高，血压下降；白色念珠菌感染一般多从上消化道开始，蔓延到小肠甚至肛周，鹅口疮常是白色念珠菌肠炎最早的信号，如小肠粘膜糜烂或溃疡可引起多次的无臭粘液脓性粪便，有时可呈水泻，伴有消化不良，如治疗不及时，可扩散至呼吸道，泌尿道甚至脑组织；绿脓杆菌感染能产生蓝绿色荧光素使粪便带绿色，但并不经常引起腹泻，个别病例粪便中有粉一般腹痛轻，少数伴恶心，呕吐，多有水，电解质紊乱，重症可发生休克。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床上应对腹泻原因进行分析，明确引起腹泻因素，防止漏诊胃肠道潜在的疾病，对症处理，纠正水电解质紊乱与酸碱失衡，护理上协助查找腹泻原因，保持会阴部干燥清洁，勤翻身，防止压疮形成，做好口腔清洁护理，防止口腔真菌生长。长期经鼻饲营养液的患者由于纤维素含量低，导致便秘，在病情允许下营养液中添加纤维素成分，或以开塞露通便［2］。
2.2 返流误吸
误吸是最严重的并发症之一，发生率较低，一旦发生，后果严重，轻者导致呛咳，重者导致肺部感染加重，低氧血症，甚至出现呼吸窘迫综合症而危及生命，衰弱、年老及昏迷或者合并胃食道返流症者等是返流误吸发生的高危因素，分析其原因并采取相应的护理对策，（1）传统胃管留置的长度以45cm-55cm为标准。鼻胃管置入长度与反流有着密切关系，置入长度越短越易造成反流和误吸［3］。（2）病人躁动、呕吐或护士在日常护理活动时（如协助病人洗澡、更衣等），均可导致鼻胃管移位或脱落入食管内，增加了反流机会，误吸发生率明显增加［3］。（3）体位的影响 张庆玲等［4］研究表明，平卧位是胃内容物吸入的潜在危险因素，仰卧位时间越长，误吸的发生率越高。采取半坐卧位可减少误吸的发生率。（4）控制注入的量和速度 做好病人及家属的注食健康宣教，提倡使用微量泵持续输注饮食，输入的量、浓度和速度必须由低至高调节到病人耐受程度，使用加温器维持注入食物在３８℃左右，避免冷食物刺激引起胃痉挛造成呕吐误吸［3］。
2.3胃潴留
重症结核性脑膜炎患者多伴有胃肠功能障碍使胃排空延迟，鼻饲量过多或者速度太快导致胃内残余量增多，使胃内压力升高。护理对策，控制鼻饲注入的量与速度，尽量使用微泵输注，酌情使用多潘立酮等促进胃动力的药物，加快胃排空。
2.4电解质紊乱、酸碱失衡
患者可能存在高热脱水、呕吐、高渗性利尿及颅内病变引起尿崩等均可能导致电解质紊乱、酸碱失衡，护理上监测血清电解质与尿素氮、肌酐等变化，记录24小时出入量，及时补充电解质，纠正酸碱失衡。
2.5代谢并发症
重症结核性脑膜炎患者由于应激反应导致血糖升高，高血糖症加重神经细胞损坏，不利于患者康复，如患者合并糖尿病，警惕高渗性昏迷或酮症酸中毒的发生，护理上加强监测血糖浓度，电解质、尿酮体等，及时使用胰岛素控制血糖浓度，同时防止低血糖的发生。
2.6其他
注意维生素与微量元素的补充，防止维生素缺乏症；监测血常规，必要时补充铁剂，防止缺铁性贫血的发生；监测凝血功能与大便隐血，必要时补充维生素K，防止维生素K依赖凝血因子缺乏导致凝血功能障碍。
参考文献：
[1]许颖玲．398例肺结核病患者的营养调查及营养支持治疗．中国防痨杂志，2008，30（4）：335-337．
[2]张瞿璐，吕健，戴芳德，等．颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防与护理．中华护理学杂志，2000，35（3）：164-165．
[3]霍建珊，何春梅，谢东霞，等．鼻胃管注食发生误吸的原因及护理对策．全科护理，2011，9（7）：１811-１812．
[４]张庆玲，刘明华，刘玉馥，等．机械通气病人体位与胃液返流和误吸关系的试验研究［Ｊ］．第三军医大学学报，2004，28（14）：1321-1322．
论文作者:刘小燕,颜宏旭,冯丹
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/13
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