廖作威
广西北海市人民医院普通外科 广西北海536119
[摘要] 直肠癌是一种发病率较高的恶性肿瘤，近年来，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，使得此病的发生率显著上升。腹膜返折水平以下的直肠是直肠癌的高发部位，大约占到直肠癌总数的75%。随着目前医疗技术水平和器械的不断发展，如今可运用低位保肛术进行治疗，而吻合口的位置越低，则吻合口漏的发生率就会越高。因此临床需给予低位直肠癌手术患者有效预防治疗措施以降低术后吻合口漏的发生率。
[关键词] 低位直肠癌；吻合口漏；预防；现状
直肠癌作为消化道常见恶性肿瘤疾病，严重威胁人类的生命健康，而此类疾病中以低位直肠癌占多数[1]。目前对直肠癌患者主要可采用手术治疗，随着全直肠系膜切除术的不断改善和发展，使低位，甚至超低位保肛手术成为可能，从而有效提高患者生活质量[2]。但在给予患者进行低位直肠癌术后，患者容易发生吻合口漏症状[3]。为探究有效预防吻合口漏措施，在本研究中对低位直肠癌保肛术后发生吻合口漏的原因、预防方法以及治疗进行分析，结果示下。
1 吻合口漏产生原因
1.1 患者自身原因 患者因自身情况而引发吻合口漏的原因主要有以下几点：①年龄。对于年龄在60岁以上者，因为机体器官和组织均出现显著衰退，且免疫功能显著下降，使得患者合并有其他疾病[4]。而在对患者进行低位直肠癌保肛手术后，机体恢复时间相比于其他年龄段患者时间更长，导致吻合口漏的发生概率更高。所以对于非急诊手术的老年患者需在术前给予详细检查，首先治疗其他合并症，在机体状况稳定后再进行低位直肠癌保肛手术。②性别。因为男性直肠癌患者的骨盆相比于女性更为狭窄，所以在对男性患者手术治疗时需要更为精准的操作，且术后吻合难度会显著增加[5]。而女性患者盆骨较大，术野清晰，所以男性直肠癌患者在术后出现吻合口漏的概率显著高于女性患者。有相关研究表明[6]，男性直肠癌患者在低位直肠癌术后发生吻合口漏的概率是女性患者的2-4倍。③营养状况。机体如果出现贫血或营养不良等现象会导致术后吻合口张力强度显著降低。因此在低位直肠癌术前需有效纠正患者贫血、低蛋白血症等现象[7]。④糖尿病、慢性呼吸系统疾病。慢性呼吸系统疾病会使患者手术耐受力显著下降，并且影响患者机体组织供氧能力，使组织愈合时间显著增加[8]。糖尿病患者自身微循环会出现异常，从而影响肠管的血供，最终显著提高术后吻合口漏的发生率。有相关研究表明[9]，糖尿病占到低位直肠癌术后吻合口漏患者的25%。所以需要对直肠癌合并糖尿病患者给予有效降糖药等措施，以控制患者机体血糖水平。
1.2 围术期处理原因 ①新辅助化疗。目前新辅助化疗已被广泛运用于直肠癌手术中，并且取得显著效果。但有相关研究表明[10]，采用新辅助化疗会增加直肠癌术后吻合口漏的发生率。但目前仍有争议，具体还需进一步探究证实。②手术及侵入方式。全直肠系膜切除术虽然具有显著疗效，但因为手术操作难度大，容易在术后出现吻合口漏症状，其原因主要与直肠解剖特点相关[11]。所以需要术者具备熟练的操作技巧。③吻合器的应用。在吻合器不断改善和发展，目前对于盆腔较小者也可进行肠吻合。但如果患者吻合器型号过大则会导致肠壁菲薄或撕裂，从而增加了术后发生吻合口漏的发生率[12]。因此熟练的吻合器使用技术也是降低吻合口漏发生率的关键。
2 预防措施
2.1 改善患者全身情况 需要在术前有效纠正患者贫血、低蛋白血症状况；对合并糖尿病、高血压等疾病患者给予相应的对症治疗措施；对营养状况不佳者，在手术前需给予肠外营养支持，从而改善患者机体营养状况，为低位直肠癌手术后吻合口的愈合起到显著促进作用[13]。
2.2 清洁肠腔 在对直肠癌患者进行低位直肠癌术前需有效清除肠腔内的积粪，从而提高肠道的张力，帮助肠道消除水肿，最终促进术后吻合口的愈合[14]。对于术前肠道准备不佳者，可采用术中肠道灌洗的方法，清除肠腔内的积粪，尽可能减少肠道内的细菌和毒素。在术中吻合前可再用碘伏灌洗，从而保持肠道的清洁。
2.3 降低吻合口张力 在对患者进行低位直肠癌手术时需要彻底切除吻合部远端直肠系膜和周围的脂肪组织，从而导致远端直肠缺少浆膜层的保护，使张力耐受力显著下降，引发术后吻合口漏的概率显著上升[15]。有相关研究表明[16]，在远端直肠长度不减少下，近端结肠切除的长度越长，则吻合口张力会显著增加，从而提高了吻合口漏的发生率。所以需要有效游离近端结肠，在必要时可以游离脾曲，降低吻合口漏的发生概率。通常低位结直肠吻合者近侧结肠游离后，其下段需超过耻骨联合5-8cm。
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2.4 保持盆腔干燥 在对患者进行手术过程中需要确保创面和吻合口严密止血，将引流管放置于盆腔的最低部位，从而保证引流的通畅度，降低盆腔积液，最终起到促进吻合口愈合，降低吻合口漏的作用[17]。通常低位直肠癌手术后出现的吻合口漏具有迟发性，医护人员需要严密观察患者术后引流液的引流情况，从而能够在出现吻合口漏后第一时间做相应处理措施。所以引流管需留置至患者排便正常后拔除，从而协助观察吻合口漏情况。
2.5 预防性近端造瘘 有部分研究者表明[18]，给予常规预防性肠造口能够有效避免低位直肠癌手术后发生吻合口漏症状。但大部分研究者认为需要给予近端肠管造口术才能有效降低吻合口漏发生率。而也有研究者认为[19]，采用预防性造瘘术并不能够有效降低吻合口漏的发生率，造瘘本身也会增加患者的死亡率，并且增加住院时间和住院费用。此外，预防性造瘘术需要二次手术以回纳放置于腹腔外的肠管，在此手术过程中也存在一定风险，可能会造成患者回纳肠管吻合口漏、吻合口炎性或瘢痕狭窄，最终导致无法换纳现象[20]。而造瘘术对患者的心理也会造成严重影响，患者可能会出现抑郁、自卑等负面心理情绪，同时会给日常生活造成不便。所以预防性造瘘是否必要需要进一步探究。本人认为进行预防性造瘘与否需要根据患者自身状况而定，对于术前全身营养状况较差、出现肠穿孔、肠梗阻以及合并糖尿病、高血压等疾病者可推荐进行预防性近端肠造口。在对患者进行预防性肠造口时需选择回肠末端，原因与其制作回纳方便、并发症低以及方便护理相关。
3 治疗措施
目前对于吻合口漏患者的治疗主要可采用保守治疗和手术治疗。保守治疗需有效纠正患者营养不良状况，并且维持引流管引流，反复骶前引流冲洗以降低感染发生率。通常经过保守治疗后均可取得显著疗效。而对于出现全身中毒症状、严重急性腹膜炎以及保守治疗无效者可给予近端肠管造口等手术。
4 小结
对行低位直肠癌手术患者需在术前有效评估患者具体情况，规范术前准备，选择合适手术时间、方式，确保吻合口血供。对全身营养状况差、伴有肠穿孔、肠梗阻等患者可给予预防性近端肠造口，这样才能有效降低术后吻合口漏的发生率。
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论文作者:廖作威
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第2期
论文发表时间:2016/5/16
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