重庆市北部新区第二人民医院 404100
【关键词】马凡综合征；超声心动图诊断
一 、病历摘要
男性，21岁，主因“活动后气促6+年，加重伴双下肢水肿半月”于2014年2月19日 19时17分入院。6+年前，患者无明显诱因出现活动后气促，活动耐量明显下降，有时喜高枕卧位，无水肿、腹胀、纳差、胸闷、胸痛、黑朦及晕厥，外院就诊，行相关检查后诊断为“心脏病”，予以相应治疗后（具体不详）好转。此后间断服药（具体不详），症状反复并逐渐加重，伴夜间阵发性呼吸困难。半月前，患者因受凉后开始出现阵发性干咳，心累气促明显加重，夜间不能平卧，伴腹胀纳差及双下肢水肿。
既往史 自小体弱，自诉因双手、双足及胸廓畸形，曾于外院诊断为“风湿性关节炎”，未予以治疗。
家族史 患者母亲、舅舅、外婆、舅公均患有此类疾病，母亲30岁前因“急性剧烈胸痛”死亡。
体格检查 T 36.3℃，P 92次/分，R 28次/分，BP 143/52mmHg。神清，高枕卧位，呼吸急促，唇发绀，颈静脉怒张，肝颈征（+）。身材瘦高，头长面窄，四肢细长，双手、双足畸形，有杵状指（趾）, 腕征（+）。鸡胸，双肺呼吸音粗，闻及湿罗音。心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外约2.0cm，心浊音界向两侧扩大，心率92次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音，二尖瓣区可闻及收缩期杂音，二尖瓣区可闻及奔马律。腹软，肝脏剑突下1cm可扪及，质韧。双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检查
血常规提示肺部感染（WBC 12.55*109/L）。
肝功提示功能不全（AST 1009U/L，ALT 426U/L）。
肾功提示功能不全（肌酐159umol/L），不能排除夹层已累及到肾动脉、影响肾脏血供的可能。
心肌酶谱提示心肌损伤（CK-MB 15.4ug/L，cTNT 0.094 ug/L）。
B型脑钠肽前体提示心力衰竭（16661ng/L）。
心电图示窦性心动过速。
心脏彩超提示马凡综合征：1.升主动脉瘤、胸主动脉夹层形成；2.全心增大（LV 91mm，LA 59mm，RV 34mm，RA 71mm）；3.二尖瓣脱垂，二尖瓣、主动脉瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，重度肺动脉高压（PASP：71mmHg）；4.少量心包积液；5.左室、右室收缩功能均下降（LVEF 42%）。
考虑诊断：1. 马凡综合征 升主动脉瘤 胸主动脉夹层 二尖瓣脱垂 二尖瓣、主动脉瓣重度关闭不全 2. 心力衰竭 全心增大 心功能IV级 3.肺部感染 4.慢性乙型病毒性肝炎
治疗情况：
入院后立即进入CCU进行严密心电监护，予以吸氧、利尿、纠正心衰； 稳定心率及降压；抗感染等对症支持治疗。请血管外科及胸外科急会诊，意见：因患者存在多器官功能损害，病情危重，不能耐受手术，且手术难度大，手术死亡风险大，术后预后差，故建议继续内科保守治疗。继续予以上述治疗，病情无好转，心衰反复发作，且进行性加重，血压及血氧饱和度进行性下降, 患者于2014-2-21 9：33 突发双眼凝视，呼之不应，心电监护示逸搏心律，32次/分，大动脉搏动不能扪及。立即予胸外心脏按压、气管插管，有创呼吸机辅助通气等治疗，持续抢救1小时患者仍无意识，心电图示等电线，于10:30分宣布临床死亡。
二、病例思考
1.超声心动图在诊疗决策中所扮演的角色？
马凡综合征是以结缔组织为基本缺陷的常染色体显性遗传病，病变先后累及心脏、大血管、骨骼及眼，根据眼、骨骼、心血管系统。根据1996年de Paepe A修正的马凡综合征统一诊断标准，其中心血管系统主要标准：升主动脉扩张伴或不伴主动脉瓣返流，以及至少Valsava氏窦扩张；升主动脉夹层。次要标准：二尖瓣脱垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺动脉扩张；降主动脉或腹主动脉扩张或夹层。心血管受累需符合的条件：有一项主要标准或一项次要标准即可。据此可见超声心动图是诊断马凡氏综合征重要的检查方法之一，因为可以直观地显示主动脉根部病变的程度,可做出明确诊断，并可与先天性心脏病等其他器质性心血管病相鉴别，以其简便、实用、无创、准确性强等优势已成为临床检查该病的首选和重要参考。
患者此次入院通过超声心动图检查可清楚显示心脏病变，结合症状、体征及辅查提示患者病情危重, 已有多器官功能损害，不能耐受外科手术，且此时内科治疗亦不能逆转病情，至死亡。从这个患者身上我们思考：虽然此类遗传性疾病尚无特效药物根治，但我们能做到早期发现、早期采取有效措施干预病情进展，可以在提高患者生活质量，延缓患者生命。
2.患者最佳诊断流程和治疗策略？
马凡综合征主要死亡原因为主动脉病变（如主动脉增宽、主动脉夹层、主动脉瘤等）。对于此病的治疗，应于急性并发症出现以前纠正效果较好，如尽早进行超声心动图筛查，予以换瓣、尽早行主动脉置换术，及时予药物抑制心肌改变。
该病治疗原则为尽早防治心血管并发症，内科对症支持治疗，有条件时外科治疗。内科防治并发症： ①同化雄激素，以促进蛋白合成，防止结缔组织损害。②无心力衰竭者可用β受体阻滞药，以减轻升主动脉压力、防治Q-T间期延长和室性心律失常。③积极防治心力衰竭和心律失常。④防治眼部病变。外科手术指征：①严重主动脉瓣闭锁不全或二尖瓣闭锁不全者，②主动脉夹层分离或动脉夹层分离者，③合并其他先天性畸形者，④眼部病变等，可酌情纠正或争取早期手术。
预防：定期的随访复查，终身应用β受体阻滞药；限制大运动量的体育活动可以减缓和延迟心血管病变的发生和发展。
3.患者6年前曾于外院诊断“心脏病”，若当时经过无创超声心动图检查明确诊断，给予内科或外科治疗，是否能改善患者的预后？
据 Mardoch 等调查，有 1/3 的马凡综合征病人死于 32 岁以前,1995 年Sileverman JL 报告平均年龄仅40 岁, 升主动脉的扩张可随年龄的增长而呈进行性加重，当主动脉根部直径>6 cm 时，则有出现主动脉瓣关闭不全和发生夹层动脉瘤的危险。该病的主要死亡原因是主动脉瘤破裂、主动脉内膜剥离、心包压塞或主动脉瓣关闭不全和二尖瓣脱垂而致的心力衰竭或心肌缺血。
该患者有马凡综合症家族史，多年前（具体不详）患者家族中有两人均因“急性剧烈胸痛”死亡，多人均有“身材瘦高，头长面窄，四肢细长”的特殊外貌特征，且6年前即出现“胸部不适感”（具体不详），但未进行进一步诊治；此次入院我院超声心动图明确提示主动脉瘤、胸主动脉夹层形成、二尖瓣脱垂、二尖瓣、主动脉瓣重度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、重度肺动脉高压、全心增大（如图1-5）。根据1996年de Paepe A修正的马凡综合征统一诊断标准及特殊外貌体征（或骨骼畸形），此患者可明确诊断为马凡综合症，且心血管系统已严重受累。若6年前患者或者更早进行超声心动图检查可尽早确诊，尽早进行治疗，例如在没发生心力衰竭之前可予β受体阻滞剂，以减轻升主动脉压力、防治恶性心律失常，防止主动脉瘤继续扩张及夹层形成；或/和外科换瓣、人工血管置换治疗及时进行内科及外科治疗，是否可延缓病情进展以致挽救患者生命？
三、讨论：
马凡综合征伴心血管或心脏畸形约占30 %～ 60 %, 男性比女性多见。患者常有身材瘦高、头长面窄、四肢细长、手足畸形等特殊体貌体征。超声心动图检查所发现的心血管病变常常是指示本病的一个重要线索。本文中此患者出现主动脉及瓣膜病变，为全面显示升主动脉全貌, 我们采用胸骨上窝切面扫查, 使声束垂直于主动脉长轴, 从而能显示升主动脉、主动脉弓及部分胸段降主动脉,可见主动脉管壁呈竹衣样改变,主动脉夹层形成,彩色多普勒血流显像提高了对该疾病诊断的敏感性和特异性, 显示夹层动脉真腔与假腔之间的血流交通。大动脉短轴切面可见主动脉窦部扩大呈花瓣样, 闭合时常在三叶交界处出现裂隙, 主动脉瓣关闭不全致左室腔明显扩大。心尖四腔、五腔切面可见二尖瓣于收缩期脱向左房且关闭点位于瓣环以上, 彩色多普勒血流显像可见二尖瓣上大量偏心反流及主动脉瓣下大量反流。结合患者家族史、体貌特征及临床症状, 根据1996年de Paepe A修正的马凡综合征统一诊断标准可明确诊断为马凡综合征。但如果超声心动图只有其中一项或两项病变不应妄下诊断, 比如主动脉扩张及夹层形成可能由高血压导致, 瓣膜的反流可能由各种原因所致的心腔增大或瓣膜畸形等原因导致; 此时应结合患者的体貌特征及家族史。然而, 若患者为婴幼儿无法评估体貌特征则易发生漏诊或误诊, 从超声心动图角度应报告现象, 为患儿以后的随访及诊断提供依据。值得重视的是，即使是在成人患者中也曾有病例报道将身材瘦高因“心脏杂音”就诊的风湿性心脏病患者误诊为马凡综合症，或因外貌特征不明显未引起医生足够重视而漏诊马凡综合征，直接原因为：只凭表面现象，未结合家族史、体征及辅助检查综合分析诊断。
本文病例中的患者年仅21岁，马凡氏综合征除了易形成胸主动脉瘤的趋向外, 患者在较年轻时产生主动脉夹层的风险极大。协和医院151例病例分析显示：病程小于2天的患者,主动脉夹层检出率(89.1%)显著高于病程大于等于2天者(43.8%)(P<0.01)；急性主动脉夹层者明显高于陈旧性主动脉夹层者、无主动脉夹层者(P<0.01)；主动脉直径大于或等于60mm者(57.5%),主动脉夹层检出率显著高于主动脉直径小于60 mm者(41.7%)。故临床上应该对“胸痛”的马凡综合征患者引起足够重视，高度警惕主动脉夹层的形成，同时应以预防为主，终身服用β受体阻滞剂，避免感冒受凉及重体力劳动，定期随访，如随访中发现主动脉夹层形成应尽早争取手术。此患者入院明确诊断后我们立即请血管外科及胸心外科会诊，但患者已发生心力衰竭及全身多器官衰竭，不能耐受手术，已错过了外科治疗时机，仅可采用内科对症支持治疗，我科积极给予纠正心衰、控制心率及血压等治疗，但患者左室舒张末径较高，心衰症状重，肝肾功能较差，且目前内科尚无有效药物对症马凡综合征血管及心肌改变，内科常规对症治疗疗效已难以逆转病情。
一个年轻生命的逝去再次提醒我们, 对于马凡综合征病人，应提高早期诊断和治疗水平，降低早期病死率，减少并发症、缩短稳定病情所需时间，为更多的病人创造接受手术治疗的机会。早期诊断和合理治疗是降低病死率的关键。超声心动图作为一种无创性检查，对马凡综合征心血管系统的诊断提供了重要的诊断依据，而且可指导治疗方案选择。
论文作者:张波
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第21期供稿
论文发表时间:2016/1/28
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