（1淮安市肿瘤医院胸外科 江苏 淮安 223200）（2淮安市肿瘤医院检验科 江苏 淮安 223200）（3淮安市肿瘤医院肿瘤科 江苏 淮安 223200）
【摘要】目的：探讨无装置手助腹腔镜在食管癌切除术的方法、效果和相关临床经验。方法：2015年6月-2016年3月，单一手术组三切口微创食管癌切除术86例，A组46例行无装置手助腹腔镜操作，B组40例行常规腹腔镜；评价无装置手助腹腔镜在食管癌切除术中的安全性、疗效及短期预后。结果：86例均顺利完成手术，无术中死亡病例。腹部平均手术时间（单位：分钟）A组41±12.5，B组78±21.8，（P﹤0.05）；腹部手术失血量（单位：ml）A组35±11.9，B组88±22.1，（P﹤0.05）；两组各有一例术后并发吻合口瘘，均保守治疗好转。B组术后1例乳糜胸保守治疗好转。术后随访1～3个月无死亡病例。结论：无装置手助腹腔镜在食管癌切除术的方法安全、有效，可以做为对腹腔镜应用不熟悉时的过渡，缩短学习曲线。
【关键词】食管癌；胸腹腔镜三切口食管切除；无装置；手助腹腔镜
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）17-0202-02
胸腹腔镜三切口食管切除（video-assisted three-incision minimally invasive esophagectomy MIE)[1-2]治疗食管癌患者已在临床普遍开展，具有创伤小、恢复快等优点[1-3]。在三切口手术中腹腔镜操作相对于胸外科医生是一个相对困难的领域，同时也是一个重要环节[1，3，4]。已有报道借助手助装置腹腔镜成功开展胃、结肠、肾等手术[5，9]，赵国斌等[10]报道在不使用“蓝蝶”装置的情况下，行手助腹腔镜肾部分切除术。这些为我们研究提供启发和技术上可能性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年6月-2016年3月例食管癌切除患者86例，全部在单一手术组下行三切口食管癌根治术。年龄52～81岁（平均63±6.4岁），男性47人，女性39人。86例随机分为两组，A组46例行无装置手助腹腔镜操作进行胃游离，B组40例行常规开腹操作。患者术前诊断明确为食管鳞癌，身体一般条件良好，未行新辅助化疗，排除了严重心肺功能不全、糖尿病、肝肾功能不全、低蛋白血症患者等。见表1。
1.2 方法
全部病例在单一手术组行三切口食管癌根治术，所有病例均接受侧俯卧位胸、腹腔镜三切口食管次全切除、颈部胃-食管吻合（经食管床）+扩大二野淋巴结清扫[1，2]。患者随机分为2组，A组46例行无装置手助腹腔镜操作进行胃游离，B组40例行常规腹腔镜操作。A组操作要点是：脐孔上方小切口置入镜头。取上腹部正中切口，上至尖突，长约5～8cm，根据术者手及手腕大小调整。术者位于患者右侧，左手进入腹腔后将切口上下两端用双七号线缝闭（或巾钳夹闭）。在两侧锁骨中线肋缘下5～8cm作为操作孔，右侧为10mm Trocar，左侧为5mm Trocar，术者左手由正中切口进入腹腔提拉组织，右手持超声刀操作。助手在左侧Track持器械配合操作。B组常规腹腔镜手术。术后均常规放置胸管、胃管、鼻肠管等，颈部切口(吻合口旁)低负压引流管，左上腹脾门上缘扁平多孔引流管等。术后第二天开始给予肠内营养。肺复张良好、胸管引流量＜100ml/d拔除胸管，术后2～3天拔出颈部及腹部引流管，术后5～7天拔除胃管，上消化道碘剂造影无异常可进食流质。随访至术后3个月。
1.3 统计方法
采用SPSS13.0软件分析，样本间均数比较采用t检验，单因素分析采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2.结果
86例均顺利完成手术，无术中死亡病例。腹部平均手术时间（单位：分钟）A组41±12.5，B组78±21.8，（P﹤0.05）；腹部手术失血量（单位：ml）A组35±11.9，B组88±22.1，（P﹤0.05）；患者平均住院时间(单位：天)A组10±0.5，B组11±1.1，（P﹥0.05）；两组各有一例术后并发吻合口瘘，均保守治疗好转。B组术后1例乳糜胸保守治疗好转。术后随访3个月无死亡及严重并发症发生。见表2。
3.讨论
胸腹腔镜联合食管癌根治术相对于传统开胸手术具有创伤小、复快等优点[1，2]。在食管癌手术逐步微创化、腔镜化的过程中，手辅助一直是外科医师的有效工具[11，12]。手助腔镜在腔镜手术中作为微创和全腔镜手术的补充或过度，是微创手术的重要技术，在某种程度上减少了学习曲线时间、降低了手术风险[5，13-15]。
手助腹腔镜临床应用的手助标准装置为的“蓝蝶”装置，手助腹腔镜借助“蓝蝶”等设备已经广泛在胃、结肠、肾等腹腔镜手术中成功应用[5，9]。但价格较为昂贵，限制了此项技术在基层医院的广泛开展。赵国斌等[10]报道在手辅助腹腔镜肾部分切除术中未使用“蓝蝶”装置，而是根据术者手掌、手腕直径做皮肤切口，在手进入后腹腔后，用布巾钳钳夹切口两侧，防止漏气，从而简化操作程序并降低了手术费用。
我们受此启发，结合自己的特点，将此技术应用于食管癌根治术中的腹腔镜操作，取得了良好效果，在手术时间和腹部手出血方面较全腹腔镜有一定优势，在住院时间、术后并发症等方面无明显差异。我们的体会有：（1）左手在腹腔内作为参照，帮助术者判断2D显示下的解剖结构间距离，（2）手助部分操作和开放手术相似，起到开放手术与腔镜手术之间的桥梁作用，可使术者迅速熟悉开放手术与腔镜手术的联系与差异。（3）手指接触腹腔内脏器，相对器械操作比较柔和，减少了器械（尤其是锐器）可能造成的损伤。同时可以感受到超声刀的热量，提醒术者在操作中避免超刀烫伤非切割组织。（4）术中如遇到较大血管出血可以迅速用手控制，为进一步处理赢得时间和机会，减少全腔镜操作中的遇到大出血难以处理的尴尬。
问题与展望：本文仅为手助腹腔镜在食管癌切除术中的应用研究的初探，取得了一定的成绩，但同时我们也发现一些问题：（1）因未使用“蓝蝶”等装置，术中切口两端有一定的漏气，造成CO2的浪费。（2）术者左手手腕被卡压、固定，手术时间较长时术者易疲劳。总之影响手术操作因素较多且复杂，同时手术方式和术中操作是不断进步的动态过程。我们目前的结论也许和我们的手术习惯及学习曲线有关，并不能否认全腹腔镜的作用及优势，我们希望为考察手术方式提供多一个视角，其可以做为对腹腔镜应用不熟悉时的过渡，缩短学习曲线。
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论文作者:杨峥1,樊卫2,郑羽3,杨兆东1,朱晓明1,赵炎1
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第17期
论文发表时间:2017/6/26
标签：腹腔镜论文; 手术论文; 食管癌论文; 切口论文; 操作论文; 术后论文; 装置论文; 《医药前沿》2017年6月第17期论文;