曹金凤 倪娟娟（通讯作者） 陈 超 程晓霞
（南京医科大学附属江宁医院门诊-重症医学科 江苏 南京 211100）
【摘 要】目的：通过对ICU 60例经皮气管切开患者的围手术期护理方法进行总结，提高护理水平。方法：分析2012年1月—2014年10月60例经皮气管切开患者的围手术期护理，包括充分的术前准备；术中密切配合，加强生命体征监测，及时正确处理术中问题；术后妥善固定气管套管，加强气道管理和感染控制等，进行讨论、总结。结果：经皮气管切开的60例患者，采用围手术期系统护理，无气胸、气管食管瘘等并发症发生。9例患者因多器官衰竭及原发疾病并发症死亡，其余51例病情稳定后转回病房。结论：ICU经皮气管切开患者，通过围手术期护理，能有效减少气管切开术后的并发症，缩短住院时间，减少患者痛苦，提高患者的生活质量，减轻护士的工作量。
【关键词】经皮气管切开；ICU；围手术期护理
【中图分类号】R655.3 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0314-02
气管切开术是解除上呼吸道梗阻、呼吸功能失常及下呼吸道分泌物滞留所致的呼吸困难的一种常见手术[1]，作为常用的急救方法被广泛应用。传统的气管切开术因创伤大、并发症发生率高等原因已逐渐被经皮气管切开术（PDT）所取代。临床研究发现，约有35%的 PDT术后可出现多种并发症，危及生命，因此对PDT患者进行规范系统的护理可有效减少其术后并发症的几率[2]。我科自2012年1月—2014年10月间对60例患者采用经皮气管切开术，经护理，无严重并发症发生，效果满意。
1 临床资料
2012年1月—2014年10月，选择ICU经皮气管切开患者60例。年龄18岁～85岁，平均年龄（58.46±4.3）岁。其中男38例，女22例。脑干出血17例，慢性阻塞性肺气肿（COPD）16例，严重多发伤9例，脑外伤18例，均于气管插管5ｄ～8ｄ后行经皮气管切开术。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1环境 术前空气消毒，屏风遮挡，温湿度适宜。
2.1.2物品准备 气管切开包、经皮气管切开专业器械、无菌手套、皮肤消毒液、吸引器、床旁无影灯、肾上腺素、局麻药、镇静镇痛药物、复苏液体等。
2.1.3患者准备 ①术前完善患者凝血功能、血型等检查。②因术中需平卧，行肠内营养的患者，在术前2小时暂停肠内营养，避免术中呛咳和误吸。③吸净气道内痰液及口咽部分泌物，防止术中吸痰污染无菌区域。④保持静脉输液畅通，保证术中及时给药。⑤术前30分钟提高患者吸入氧浓度，生命体征异常者待处理正常后方可手术。⑥患者体位：去枕仰卧，肩下垫软枕，颈部过伸并固定患者头部，躁动者予保护性约束，以利手术正常进行。
2.1.4心理护理 患者在ICU有焦虑、恐惧等心理，实施个性化心理护理。告知患者经皮气管切开术的目的、必要性及优点，经有效沟通后，患者不良情绪缓解，配合手术治疗的进行。
2.2术中护理 PDT操作由ICU医生、护士配合完成。①术中护士密切观察生命体征变化，如出现镇静后血压下降，遵医嘱及时补充血容量，液体复苏。②协助医生，调整无影灯位置，保持手术视野清晰。正确传递用物，遵守无菌原则。③操作过程中，遵医嘱及时调整气管插管的刻度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④气管套管置入后，调节气囊压力至25-30cmH2O，连接氧源吸氧或接呼吸机辅助通气，观察血氧饱和度、呼吸有无异常。
2.3 术后护理
2.3.1病室管理 保持室内整洁、安静，每日开窗通风2次，每次30分钟，温度20-24℃，湿度60-70%。
2.3.2 病情观察 ①密切观察患者病情变化：血氧饱和度、血压、呼吸、痰液性质等。②观察经皮气管切开处有无出血、皮下气肿、气胸等并发症发生。
2.3.3气管套管的护理
①妥善固定气管套管，固定带松紧以一指为宜[3]。班班交接，及时调整松紧度，防止导管滑脱或磨损患者颈部皮肤。②维持套管居中位置，使头颈、躯体处于同一轴线，防止扭曲套管引起患者窒息。③更换切口敷料日/1次，如有潮湿、污染随时更换，保持气切口纱布干燥。④气管套管1次/月，监测气囊压力每4h/次。⑤套管内吸氧患者应在套管口覆盖生理盐水纱布，或直接使用雾化面罩持续湿化。⑥使用呼吸机患者须防止呼吸机管道牵拉，冷凝水及时倾倒，有污染随时更换。
2.3.4气道的护理
①每次吸痰前翻身、叩背，使痰液松动，易于吸出。②根据痰液的性质、量，使用0.45%生理盐水湿化，维持气道内纤毛的有效运动。③如果患者对吸痰呛咳明显，应浅层吸痰，减轻气道损伤，减少对患者的刺激，并在吸痰前后暂停肠内营养。④吸痰前予高流量氧气吸入，严格遵守无菌操作原则并定时声门下吸引。⑤吸痰每次不超过15秒，如分泌物过多，一次未吸净，应再次行过度通气或深呼吸后再吸引。⑥无禁忌症时，床头抬高30-40°，尤其在行肠内营养和机械通气时。⑦口腔护理使用复方氯己定含漱液，可有效抑制口咽部细菌的粘附和生长，杀灭口腔内多种致病菌。
2.3.5院内感染的控制
①空气消毒机对室内空气消毒日/3次，空气细菌培养月/次。②地面每日用500g/L含氯消毒液湿拖，床单元用用500g/L含氯消毒液擦拭，拖把及抹布严格分区使用。③气管切开患者尽量安排单间，无单间时实行床边隔离。④加强院内感染培训，养成严格手卫生的习惯。⑤遵医嘱留取培养标本，合理使用抗生素。⑥严格执行探视制度，隔离衣、帽子、口罩、鞋套佩戴齐全方可入内，有呼吸道疾患的家属避免探视。
2.3.6 沟通交流技巧 清醒患者经皮气管切开后，不能通过语言有效沟通，使用写字板、图片、手势等方法让患者表达自己的意愿，满足患者合理要求，给予患者心理支持。
3 结果
60例入住ICU经皮气管切开患者，经过充分的术前准备及术中配合，52例术程顺利，从皮肤准备至置入套管在25分钟内完成，术中低血压及时发现并纠正，患者生命体征平稳；术后密切观察气管切开部位，6例出血量＞20ml，予局部肾上腺素喷洒后止血，经护理，切口愈合良好，无感染发生；通过加强气管套管及气道的护理，严格院内感染控制，患者未发生气胸、意外脱管、气管食管瘘及肺部并发症。9例患者由于多器官衰竭及原发疾病并发症死亡，其余51例病情稳定后转回病房。
4 讨论
4.1对于需要建立人工气道的危重症患者，保持气道通畅在生命支持中起着重要作用。由于气管插管患者不易耐受、口腔护理难度大，故对需长期建立人工气道的患者来说气管切开是必然的。传统的气管切开术有皮肤切口大、出血量多、气切部位漏痰等多种并发症，增加了护理的时间和难度，延长了患者的住院时间。现在我科自2012年开展了经皮气管切开这一新技术，有术程短、出血量小、并发症少等优点，降低了院内感染的发生率，便于护理工作，减少了护士的工作量，减轻了患者的痛苦。
4.2经皮气管切开在ICU都是床边操作，由ICU的医生和护士共同完成，整个过程中，医护的配合、患者围手术期的护理关系着手术的成败及患者的预后。
4.2.1术前环境预先消毒，用物准备齐全，并认真检查，出现紧急情况立即有效处置；注重患者的心理护理，增强患者信心，取得配合，可提高手术成功率；患者体位摆放时要充分暴露切开部位，口、咽、喉处于同一直线，双手予保护性约束，保证手术的顺利进行。
4.2.2术中护士严密观察患者的生命体征变化，严格遵守无菌操作原则和查对制度，认真执行口头医嘱，及时正确处理术中问题；熟悉经皮气管切开的流程，密切配合医生；术中调整气管插管位置时，气管插管前端距门齿18-20cm（成人）为佳，拔出过长，不能维持患者有效通气；拔出过短，影响气管套管的置入。
4.2.3术后护理人员动态观察患者生命体征，注意有无术后切口出血、皮下气肿等并发症；日常护理时，妥善固定气管套管，加强气道护理，落实感控措施，可预防切口感染。
4.3经皮气管切开虽为微创手术，较传统的气管切开术有创伤小、出血少等诸多优点，但气管食管瘘、气道狭窄等晚期并发症的发生仍给患者造成很大的痛苦。因此，在护理过程中，需要不断提高护理的技术水平，加强责任心，发现异常情况，立即通知医生给予处理。
4.4护理过程中加强沟通，鼓励清醒患者通过不同的方法表达意愿，体现人文关怀，为患者提供优质的护理服务，提高护理的满意度。
参考文献：
[1]吴娟，陈志芳，缪爱风等.护理干预对气管切开患者颈部皮肤完整性影响的研究.实用临床医药杂志，2010，14（6）：43-44.
[2]郝丽飞.浅谈气管切开病人的护理方法与体会.护理研究，2011,23（7）：90
[3]黄彩云，周正颜.经皮气管切开术在危重症病房中的临床应用及护理[J].中国社区医师，2011,13（4）：315
论文作者:曹金凤,倪娟娟（通讯作者）,陈超,程晓霞
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/15
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