【摘 要】甘遂半夏汤是具有治疗留饮功效的经典方，但其中含有甘遂甘草，即中医所说的十八反的药物，十八反属于中医临床用药配伍禁忌的范畴，但对于十八反中的药物能否通用历代医家特有不同的观点。现代临床研究中，一些医生使用反药同用的方剂，在严格掌握其适应症，使用恰当时可获收益且收到奇效。本文章对现代药理和临床研究报道的甘遂半夏汤中的甘遂甘草做一综述。
【关键词】甘遂半夏汤；甘遂甘草；研究进展【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-08-125-03
甘遂半夏汤，收载于《金匮要略?痰饮咳嗽》篇，由甘遂、甘草、白芍、半夏和蜂蜜组成。用于治疗留饮欲去之证[1]。张仲景在《伤寒杂病论》中设甘遂半夏汤，方由“甘遂大者，三枚（5g），半夏以水一升，煮取半升，取滓，十二枚（8g），芍药五枚（15g），甘草炙，如指大一枚（5g）”所组成[2]。由此可知，甘遂半夏汤的主要功效是攻逐水饮，是治疗留饮的经典方剂。但由于其中含有甘遂甘草反药组合，因此在现代临床应用中，很多医家会有所顾忌。
1. 关于药味的探讨《神农本草经》中指出甘遂反甘草。甘遂与甘草为“十八反”配伍禁忌范畴，由于二者的相反特性以及甘遂的毒性特征，限制了其临床应用，但二者自古至今仍有配伍应用的案例，为了探求其配伍禁忌的实质，中医药科学工作者已经开展了大量研究工作[3]。一些医家认为反药同用会增强毒性，对人体产生危害，因此在临床应用中要避免反药同用，如唐代孙思邈在《千金要方》中说：“草石相反，使人迷乱，力甚刀剑”。近代的研究中也有很多报道认为，反药同用会增强毒性，如袁永久等通过以大型蚤为受试生物，探讨甘草与海藻、大戟、甘遂、芫花同用后的毒性效应，结果显示海藻、甘遂、芫花与甘草配伍后对大型蚤的毒性较单用时增强[4]。有学者针对经方甘遂半夏汤运用甘遂与甘草的配伍经验进行了探索与实践，认为甘草所含化学成分能解甘遂之毒，且二者所含化学成分相互作用并非产生新的毒性物质，同时二者以一定比例配伍在临床实践中疗效显著。由此可见，甘遂与甘草配伍是否属于配伍禁忌有待商榷[5]。
2. 药理研究邓毅等实验针对甘草甘遂不同比例配伍，观察各组药物对小鼠血清GPT、GOT 及LDH 的影响，以探讨两者配伍后对小鼠肝脏的损害程度。结果表明，甘遂组、甘草甘遂不同比例配伍组对肝脏均造成不同程度的损伤，其中甘草甘遂1：1 组对肝脏损伤最为严重；提示甘草甘遂不同比例配伍对其配伍后毒性大小有一定的影响[6]。
卢丹丹等研究甘遂与甘草不同配比及剂量的变化对小鼠肠功能的影响。结果表明对肠推进率的影响：合并液促进肠推进率，存在协同作用，总剂量低于5g/kg 时，甘遂醇提物与甘草合并后各组对小鼠肠推进率未见增加；大于5g/kg 各组对小鼠肠推进率的影响呈现增加趋势，随着甘遂或甘草配比增加，肠推进率作用逐渐减弱。对肠质量的影响：总给药剂量在0～30g/kg 范围内，合并液与合煎液肠质量随甘遂剂量增加而增加，但未见交互作用[7]。
邓毅等实验针对甘草甘遂不同比例配伍，观测各配伍组对小鼠肾脏功能及组织形态的影响，探讨两者配伍后毒性的强弱对肾脏的损伤程度。结果表明，甘草甘遂配伍（不同比例）具有不同程度的肾脏毒性；甘草与甘遂配伍时毒性的强弱与二者配伍的比例有关。即1：1 配伍毒性最大；1：2 或2：1 配伍毒性次之；1：4 或4：1 配伍时毒性最小，并且在部分指标上毒性低于单味甘遂自身[8]。
张艳萍等实验针对甘草、甘遂不同比例配伍，观测各组对小鼠心肌组织细胞中SOD、OFR、GSH-PX、MDA 的影响。实验表明，甘草与甘遂配伍（不同比例）具有不同程度的心脏毒性；甘草与甘遂配伍时毒性的强弱与二者配伍的比例有关。即1：1 配伍毒性最大；1：2 或2：1 配伍毒性次之；1：4 或4：1 配伍时毒性最小，并且在部分指标上毒性低于单味甘遂[9]。
代方国等在甘遂与甘草配伍对大鼠肝脏CYP3A2 在mRNA水平、蛋白表达及酶活性方面的调控作用的研究中，甘遂、甘草可能存在基于药物代谢酶机制的药物间相互作用。通过检测细胞色素氧化酶CYP2E1 的表达和活性变化，从分子水平探讨甘遂配伍甘草的药理机制研究中，甘草组和甘遂甘草配伍组对CYP2E1 活性的诱导作用显著高于甘遂组，从而认为甘遂可能通过诱导肝脏CYP2E1 的表达与活性上升，促使其所含的前致癌物质和前毒物转化成为致癌物和毒物，导致对机体的毒性作用；当甘遂甘草配伍使用时，因为甘草对CYP2E1 活性的诱导能力强，故而甘草可促进甘遂所含前致癌物质和前毒物转化成为致癌物和毒物的过程，并导致对机体毒性作用的增强[10]。
李居林等报道十八反组配给小鼠灌服后未见死亡，但观察到脚严重的不良反应，甘草与甘遂配伍后使小鼠出现明显的反应迟钝、呼吸困难、呕吐、腹泻和痉挛等症状，尸检后可见其肝、脾、肾充血，肠管扩张、充血、水肿[11]。
3. 临床应用研究在历代方书中,甘遂与甘草同用的,在《千金方》中有7 方，《外台秘要》中有8 方，《圣惠方》中有2 方，《圣济总录》中有3 方，《普济方》中有27 方，《全国中药成药处方集》中有8 方。可见，甘遂配甘草历来都不是绝对的禁忌[12]。
70 年代，汪氏报告，以甘遂半夏汤原方治疗留饮结胸1 例，药后患者心中烦躁，懊加剧，再服，症状更甚且坐卧不安[13]。
80 年代，李氏用人参15 克，甘草3 克煎汤送服甘遂蜜丸3 克，治疗1 例肺心病腹水，经治月余，诸症消失，随访6 年，未见复发。并认为甘遂、甘草前人随谓相反，但临床应用，未见不良反应[14]。姜氏将甘遂半夏汤作为常用方剂，从未发现过中毒现象。临床上不论胸膜炎、急慢性支气管炎等，只要具有咳嗽痰喘、胸胁作痛、脉沉实有力者，皆可使用本方[15]。马氏治1 例肝硬化腹水，该患者后曾发生中暑而旧病复发，用东垣清暑益气汤原方2 剂而暑清，但腹胀不减，小便黄少，大便燥结，仍用甘遂半夏汤与猪苓散交替使用后腹水消失，肝功能、小便化验均恢复正常[16]。刘氏以甘遂半夏汤治愈1 例腹壁脂肪增多症，并认为甘遂与甘草，历代皆谓相反，因而很少同用，然本案用之既未见任何毒副作用，而且效若桴鼓[17]。王氏用甘遂半夏汤含甘遂末3 克，甘草1.5 克，治愈1 例留饮（确诊为尿毒症）[18]。姚氏用甘遂、甘草各1.8 克，外敷曲泉穴治疗肝硬化腹水2 例，效果确实，方法简便易行[19]。张氏用甘遂半夏汤加味治疗1 例心包积液:甘遂9 克、半夏12 克、芍药24 克、甘草6 克。上4 味研末为散，晨起以药末3 克许，姜汁3 滴，竹沥10 滴，水30 毫升兑服，频频咽下。服后仅25 分钟，患者觉胸前发热，腹部空荡，少腹坠胀，少顷泻下恶臭物两痰孟，全身汗出似油状，全身变爽，哕逆平息，胸腹已无坚胀感[20]。
苏氏用甘遂外敷，甘草内服治疗术后尿潴留27 例，方法是将煨甘遂15 克，研细末瓶装备用。用时以3~6 克酒调成饼，敷入神厥穴，盖上软薄膜并用纱布扎紧。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时用甘草10 克煎汤顿服，结果痊愈 24 例，好转3 例，全部有效，确有“二物相反感应如神”之功[21]。张氏用甘遂8 克，甘草16 克，治愈1例痰饮（西医诊为“慢性肾炎急发作”）患者。认为本草书籍言甘草反甘遂，今人有所突破，且有甘草量大于甘遂量，则相反更烈之说，今用甘草倍甘遂逐水果然效灵[22]。
90 年代，赵氏治疗1 例头痛水逆案，头诊以五苓散合吴茱萸汤加减，仅获小效，二诊仿《金匮》甘遂半夏汤，服药后显效，三诊再进3 剂巩固，认为反药合用能互相竞争，彼此激化，以达攻毒、开闭、通涩、化瘀之目的[23]。游氏治疗1 例小儿哮喘，因曾求常方而无动，故投甘遂半夏汤加味，三日后哮喘消失，1 个来因怕药饵来求医哮喘而未发作，活泼玩要自如，5 年来随访未发作[24]。霍氏用甘遂半夏汤加减治疗肾积水19例，治愈12 例，好转5 例，无效2 例，总有效率89.47%[25]。
宋氏将含有甘遂4 克、炙甘草10 克的甘遂半夏汤治愈1 例诊断为增殖性肠结核，认为甘草与甘遂相反，有激发留饮得以尽去之功[26]。宋氏治愈1 例肾小球肾炎，取制甘遂12 克，用生麦面糊调之，分两次敷脐及水分穴，内服甘草水，1 日1 次，一敷大便通，小便利，颜面肿消；再敷二便次数增加，肢体肿消，脘腹胀满除，已无胀痛感[27]。蔺振玉用甘遂半夏汤治愈1例久泻。服药后微感腹痛，后即泻下七八次，排出粘液黄水不少，腹中再也未胀痛。方中甘遂与甘草两味反药同用，一战而留饮尽去，此乃相激而反相成之理也[28]。钟氏介绍李仲愚教授用甘遂3g（另包单煎兑服），甘草6g,法半夏20g，白芍10g 治愈1 例脑积液伴癫痫。李教授认为，此为痰饮上逆所致。故取甘遂半夏汤，攻逐脑部积液（痰饮）。使其从便而泻，积液去则癫痫可愈[29]。
现代应用，杨小红等自2004～2005 年对反药甘遂甘草配伍治疗肝硬化腹水进行了临床观察，取得较好的疗效，并观察其对主要生化指标、细胞因子、血浆内皮素、心钠素等指标的影响。研究结果表明，反药甘遂和甘草配伍治疗肝硬化腹水有明显的近期疗效，其对ET、BPC、PT 等指标的影响与单用甘遂比较有统计学意义，能延缓肝硬化病情的进程，减少肝硬化患者并发出血的概率[30]。欧阳钦等观察甘遂半夏膏治疗肝硬化腹水的临床疗效。报道了甘遂半夏膏治疗肝硬化腹水，能有效改善患者症状，增加尿量，促进腹水的消退，减少腹水复发次数，为治疗肝硬化腹水的有效方剂之一[31]。刘超用甘遂半夏汤成功治疗虚中夹实之痰饮、久泻1 例，认为“甘草反甘遂”之见，只要辨证细致精当，放胆投用，可收奇效[32]。张珍先用半夏甘遂汤(3.5: 10)合外治法治疗溃疡性结肠炎40 例，有效率95%，明显优于对照组[33]。陈锐用甘遂半夏汤配葶苈子10g，百部20g，蟾蜍10g，蜈蚣2 条，治疗结核性渗出性脑膜炎；甘遂半夏汤配桂枝12g，麻黄5g，葶苈子10g，桑皮30g，杏仁12g，地龙20g，治疗留饮聚肺之咳喘；甘遂半夏汤配桃仁12g，水蛭10g，大黄9g，百部30g，干蟾10g，治疗结核性腹膜炎伴发腹水者[34]。
4. 结论综上所述，甘遂与甘草配伍，并不是绝对的配伍禁忌，相反药同用并不一定产生毒性。特别是张仲景创立的甘遂半夏汤，一直被临床应用至今，其范围已涉及到临床各科。历史记载甘遂与甘草相反是缺乏理论假说的，临床中合理应用辩治诸多病证则是各观事实。甘遂-甘草配伍实验研究中药材基源混乱，没有严格规范配伍剂量、比例、制剂方法和给药途径等，造成结果可重复性差。由此看来，甘遂和甘草相反之说还有待商榷，二者合用起协同作用还是拮抗作用，还有待严格的验证。
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论文作者:Aryaprana Nando 叶飞龙
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第8期供稿
论文发表时间:2016/1/19
标签：甘遂论文; 甘草论文; 半夏论文; 毒性论文; 腹水论文; 小鼠论文; 肝硬化论文; 《系统医学》2015年第1卷第8期供稿论文;