长沙县第一人民医院 湖南长沙 410100
【摘 要】目的：研究影响腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的相关危险因素。方法：回顾性分析我院收治3306例胆囊疾病行LC患者的临床资料，根据是否胆管损伤进行分组，采用卡方检验进行单因素分析，在单因素分析基础上采用logistic回归分析进行多因素分析，找出影响LC胆管损伤独立危险因素。结果：研究样本中行LC的患者3306例，其中胆道损伤27例，发生率为0.82%；单因素分析结果显示在两组间差异有统计学意义的因素有胆囊三角解剖变异、炎症分期、胆囊炎症程度、胆囊壁厚度、是否行胆道造影和医生经验是LC术胆管损伤相关危险因素，进行logistic回归分析得出胆囊三角变异、术者经验不足、胆囊炎症程度是LC胆管损伤独立危险因素。结论：是否行胆道造影、胆囊三角解剖变异、炎症分期、胆囊炎症程度及医生经验是LC术胆管损伤相关危险因素，并且胆囊炎症程度、胆囊三角解剖变异及医生经验是LC术胆管损伤独立危险因素。因此，熟练掌握胆囊三角解剖结构，术前行胆道造影检查，医生经验积累能减少LC术胆管损伤发生率。
【关键词】LC；胆管损伤；危险因素；
腹腔镜胆囊切除术自1987年第一台成功后发展到至今，它以“创伤小、痛苦小、恢复快”等优势广泛应用于外科手术，逐渐替代了传统开腹胆囊切除术成为了治疗胆囊良性病变的标准术式。但LC手术操作空间小，并且在电视镜二维平面下进行三维空间操作，手术难度大，受灯光、焦距等多种因素影响，LC所致的胆道损伤率远远大于开腹胆囊切除术。胆道损伤是LC高发、严重的并发症，一旦发生胆管损伤，经处理后仍有可能出现胆管狭窄、梗阻、术后感染及胆石症等[1]，延长了住院时间、增加了患者住院费用，并且严重影响患者的生活质量。因此，找出LC胆管损伤相关危险因素，对预防胆管损伤有重要的意义。本研究回顾性分析了我院3306例行LC患者的临床资料，总结分析胆管损伤的危险因素，现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象 回顾性分析2007年5月-2016年6月于我院肝胆外科完成的3306例腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，其中男1272例，女2034例；年龄20-76岁，平均年龄（48.2± 10.9）岁，其中≤45岁1264例，>45岁2042；其中术后并发胆管损伤27例，发生率为0.82%；胆管损伤治疗方：开腹胆管修补、T管支撑引流术25例，胆肠Roux-en-Y 吻合术2例；胆管损伤评判标准：参照《国际疾病分类》（第9版）中胆管损伤定义判定，即任何外伤性或医源性因素造成胆道结构破坏和胆流异常需要修补胆管或行LC术90天内需要做胆肠吻合术；
1.2收集指标 查阅我院2007年5月-2016年6月于我行LC术3306例患者的临床资料，收集相关指标：患者年龄、性别、胆囊壁厚度、胆总管内径、胆囊炎症程度、炎症分期、是否有胆囊三角解剖变异、术前肝功能水平、是否行胆道造影及医生经验。相关指标的参考标准：年龄以45岁为界限分为两组；胆总管内径 ≤1.0cm为正常；医生经验：以第150台手术为界限分为两组。
1.3统计学分析 所有数据采用SPSS17.0处理，采用X2进行单因素分析，在单因素分析基础上采用logistic回归分析进行多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.0结果
2.1单因素分析结果 胆囊炎症程度、炎症分期、胆囊壁厚度、胆囊三角解剖变异、术中胆道造影及医生经验在胆道损伤组和非损伤组中的差异有统计学意义（P<0.05），见表1.
3.0讨论
LC并发的胆道损伤在研究报道中不一致，本研究3306例行LC的患者，有27例出现胆管损伤，胆道损伤率为0.82%，在文献报道0.3%-3.4%范围内。本研究单因素分析结果显示，在急性胆囊炎期行LC胆管损伤率明显高于非急性期，这可能由于在急性炎症期，胆囊三角组织容易发生粘连和解剖关系不清，术中容易出血，导致胆囊管与肝胆总管辨认不清，因此增加了胆管损伤风险。多因素回顾分析显示，急性胆囊炎并不是影响LC胆管损伤的独立危险因素，这可能与急性胆囊炎中转开腹率高有关，从而降低了胆管损伤发生；术者在处理急性胆囊炎时更加谨慎、小心，认真辨认胆囊三角结构，从而降低了胆管损伤发生。胆囊壁厚度是反应胆囊炎症程度的一个重要指标，本研究中显示，胆囊壁厚度与LC胆管损伤密切相关，并且严重的胆囊炎症是LC胆管损伤的独立危险因素。有些患者胆囊炎病史有十几年，没有经过规范治疗，病情反复，胆囊炎症加重，胆囊与周围组织广泛粘连，手术难度系数加大；少数患者由于炎症的胆囊炎已经导致胆道损伤，这些因素均成了LC胆道损伤的高危因素。胆囊炎症程度重时，操作时易出血，导致手术视野模糊，组织粘连严重，操作力度过大，容易导致胆管汇合处撕裂伤；胆囊三角解剖关系不清，胆囊床剥离层次异过深，导致胆囊床处胆管损伤，没有分辨清除胆囊管、肝胆总管，盲目的钳夹和切断，易导致高位胆道损伤；术中盲目电凝止血和组织剥离不当，会导致胆道周围血供不足，术后容易出现胆道狭窄。胆囊三角解剖变异是LC胆道损伤常见原因之一，本研究也证实了这一点，与李良等研究报道一致[2]。胆囊三角解剖变异，容易误导手术医生，其中最常见的是将胆总管误认为胆囊管，导致胆道损伤，尤其在炎症严重时，胆囊形态和位置异常，Calot三角组织广泛粘连，出血较多，更容易出现胆道损伤。胆囊三角解剖异常采用一般的多普勒彩超或腹部CT很难发现，有学者认为术中胆道造影能很好的帮助医生判断胆囊三角解剖关系和胆道走行。本研究单因素分析结果显示，术前行胆道造影组胆道损伤发生率明显低于没有行胆道造影组（p<0.05），但是术中胆道造影并非LC胆道损伤的独立危险因素。本文研究显示，医生经验也是LC胆道损伤的高危因素，与以往研究结果一致[3]。术者经验不足，对胆囊三角解剖关系辨认不清，缺乏应对解剖关系变异经验，术中操作不规范，均会导致胆道损伤。
综上所述，针对影响LC胆道损伤的高危因素，我们采取积极预防措施，降低胆道发生率。术前做胆道造影检查，了解胆囊三角解剖结构是否存在变异，清楚辨认胆囊管，肝、胆总管的位置。当患者存在严重的胆囊炎时，操作时需更加小心谨慎，对于解剖变异严重、术中出血及胆囊周围组织粘连严重应立即转开腹胆囊切除术。尽量减少不必要的电凝电切操作，降低胆道损伤几率，提高患者术后生存质量。
参考文献：
[1]徐小东，李徐生．腹腔镜胆道损伤的风险因素和处理方法[J]．中国微创外科杂志，2009，9（7）：663—665．
[2]李良，张军，赵炜，等．腹腔镜胆囊切除术胆道损伤危险因素分析[J]．中华全科医学，201 l，9（7）：1037—1039．
[3]王宏，罗建管，梁鹏，等.LC术胆管损伤的危险因素及术后分析[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（4）：296-298.
论文作者:卜文华
论文发表刊物:《航空军医》2016年第22期
论文发表时间:2016/12/8
标签：胆囊论文; 胆道论文; 损伤论文; 胆管论文; 因素论文; 炎症论文; 造影论文; 《航空军医》2016年第22期论文;