四川省邻水县人民医院 638500 吴丽平 陈瑛
【摘要】目的：探讨血液透析患者动静脉内瘘的护理。方法：对69例使用动静脉内瘘行血液透析患者进行护理管理。结果：56例动静脉内瘘使用良好，使用时间20～65个月，平均49个月。结论：正确维护使用内瘘，指导患者保护好动静脉内瘘，消除引起出血、血栓形成等一切不利因素，减少并发症发生，可延长内瘘的使用时间，提高患者的生存质量。
【关键词】血液透析 动静脉内瘘 护理
血液透析是慢性肾功能衰竭(CRF)患者延长生命的一种主要治疗手段，而动静脉内瘘（AVF）则是一种安全且能长久使用的永久性血管通路，被视为血液透析患者的“生命线”。 促进内瘘的成熟，正确进行维护，延长其使用寿命，已成为减轻患者的痛苦，提高患者生存质量的关键。
1.临床资料
本组患者共69例，男48例，女21例，年龄20-73岁，平均年龄47.5岁，其中5例因本身血管条件不好失败；3例因穿刺失败造成皮下血肿，致血管硬化，周围组织纤维化，使用5个月闭塞；5例由于透析中多次低血压，在 6～12个月动静脉内瘘丧失功能。
2.影响因素
2.1血管过细、硬化、弹性减退、动脉炎等。血压过低，流经吻合口的血流缓慢，导致血栓形成；透析过程中超滤过度脱水，加重低血容量，增加血液粘稠度，也是血栓形成的重要因素。
2.2使用过程中反复穿刺导致内膜损伤出现内膜增厚，甚至附壁血栓形成。
2.3老年人或糖尿病病人，血管弹性差，穿刺处易形成疤痕；糖尿病肾病患者血糖、血脂、血液粘稠均高，易造成动静脉内瘘堵塞。
2.4透析后，压迫止血过度用力，压迫时间过长，血流阻断，导致内瘘闭塞。
2.5应用促红素后，血红蛋白上升过快，血液粘稠度增高导致内瘘闭塞［1］。
3.护理
3.1认知护理 向患者及家属宣教CRF的相关知识，包括其病因、治疗方法，尤其是血液透析方面的知识，告知患者动静脉内瘘在血液透析中的重要作用， 建立一个成功的血管通路使之得以长期使用，必须依靠医患双方的共同努力。
3.2心理护理 患者思想负担重，多数存在抑郁、焦虑、恐惧情绪，应根据患者的具体情况与其交流，消除顾虑[2]。向患者详细介绍手术目的、必要性、原理、过程等。让患者对手术有正确的认识而采取积极、乐观、配合的态度，同时协助患者建立良好的家庭和社会支持。
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3.3 自我护理 透析前保持手臂清洁，透析后避免穿刺部位当日接触水；透析过程中应避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜引起血栓形成，瘘侧手臂避免挂重物或受压；每日2～3次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免感染及瘘管闭塞，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院诊治。长期维持透析患者，最好佩戴护腕，但护腕松紧适度，不要过紧导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂出血。
3.4术后护理
3.4.1术后抬高内瘘侧肢体，减轻末梢水肿，敷料包扎松紧适宜，术后第2天进行功能锻炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。锻炼循序渐进，动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加，伤口拆线后局部湿热敷有利于内瘘扩张。
3.4.2内瘘侧手臂不能受压，穿宽松衣服，不戴过紧饰物，睡觉时不要将内瘘侧手臂垫于枕后，避免侧卧于内瘘手臂侧。
3.4.3禁止在内瘘侧手臂测血压、输液、静脉注射、抽血等。
3.4.4教会患者建瘘操：术后次日即可抬高患肢，每次在空中停留时间约6秒，每次运动时间10-15秒，早晚各一次。术后3-7天进行握拳和腕部关节运动，缓慢握拳，数秒1234，五指伸展，数秒1234，每次10-15分钟，早晚各一次。术后两周术侧手捏橡皮圈，缓慢捏，数秒1234，缓慢放开，数秒1234，每次10-15分钟，每天3-4次。[2]
3.4.5教会患者识别内瘘是否通畅：内瘘通畅的检查必须每日进行3～4次，用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，触及震颤说明通畅，也可用听诊器听诊，听到血管杂音表示通畅。如果震颤，杂音减弱或消失，或瘘管处有触痛、疼痛，说明可能形成血栓或堵塞，应及时去医院就诊。
3.5内瘘护理
3.5.1在内瘘使用时间上，国内文献报道有术后7-15天即可开始使用，但更多文献报道内瘘成熟过程至少需要1个月左右，最好是术后3-4月开始使用。[2]
3.5.2初次穿刺时仔细观察内瘘的血流走向、震颤和搏动情况，有无侧支循环，了解血管的深浅度及管壁弹性。选择离瘘口最远又能保证有足够血容量的部位进行穿刺。穿刺失败且形成血肿，应立即停止穿刺，局部按压，并以冰袋冷敷，防止继续出血，血肿控制后另找其他部位穿刺。
3.5.3透析结束采取定点压迫，防止压力过大，加压时间过长，切忌胶布环形包扎，并嘱患者次日用温水敷内漏侧肢体，每日2-3次，每次15-30分钟。[3]
4. 体会
动静脉内瘘是指邻近动静脉通过外科手术吻合起来的血流通道，具有创伤小，使用时间长、感染率低的特点，是患者维持血液透析较为安全的血管通路[4],若护理使用不当，极易发生闭塞[5]。对动静脉内瘘初期即进行有效的保护, 避免各种缩血管因素的刺激，如寒冷、出汗、低血压、疼痛、压迫，消除引起血栓形成等一切不利因素，延长内瘘使用寿命降低远期并发症的发生，为提高患者的生活质量起着至关重要的作用。
参考文献
1.闫立霞 动静脉内瘘的护理 中外健康文摘2012.18
2.王爱荣，岳凌菊，马思惠。彩超观察血液头屑患者动静脉内瘘的体会[J].中国血液净化，2007.6（7）：396-397
3.徐慧，夏虹。动静脉内漏的闭塞204例原因分析与护理[J].中国误诊学杂志，2011.11（31）：7789
4.陈蓉姣，蒋碧玲，邓素红等，动静脉内漏闭塞的原因分析与对策[J].华夏医学。2007.20（5）：981-982
5.陈万美.自体动静脉内漏闭塞的原因分析及对策[J].护士进修杂志，2010,25（18）:1718-1719
论文作者:吴丽平,陈瑛
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/20
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