清远市人民医院 广东清远 511500
摘要：目的：观察单边内固定加对侧椎旁植骨治疗腰椎退变性疾病的临床疗效。方法：2013年6月～2014 年1 月，单边内固定加对侧椎旁植骨治疗腰椎退变性疾病43例。男23例，女20例；年龄48～67 岁，平均58.6岁；单节段椎间盘突出伴节段不稳23例，单节段椎间盘突出并椎管狭窄10例，双节段椎间盘突出并椎管狭窄10例。应用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、Oswestry功能障碍ODI指数及改良Macnab标准评价其临床疗效。结果：全部病例获完整随访，随访时间 12～18个月，平均15个月。术后3天VAS评分、ODI评分分别为（1.8±0.2）、（18.6±2.3），均显著低于术前的（7.8±0.8）、（53.6±3.5）（p<0.01）；根据改良Macnab标准评价疗效，优33例，良6例，可2例，差2例，优良率93%。结论：采用单边内固定加对侧椎旁植骨治疗腰椎退变性疾病创伤小，恢复快，并发症少，是一种可行的方法。
关键词：腰椎；椎间盘退行性变；脊柱融合术；内固定器
腰椎退变常伴有腰椎不稳或者椎管狭窄，而椎间融合术可以稳定椎体，恢复椎间高度，达到较好的临床疗效[1-2]。目前椎间融合术的金标准是双边椎弓根内固定术，为椎体间提供内固定强度，但是过度的内固定强度会导致邻近节段椎体退变及骨量丢失[3]。有学者报道单边内固定和双边内固定治疗腰椎退变疾病的临床效果没有显著差别[4]。我科自2013年6月～2014 年1 月，单边内固定加对侧椎旁植骨治疗腰椎退变性疾病的患者43例。效果满意。现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组43例，男23例，女20例；年龄48～67 岁，平均58.6岁；单节段椎间盘突出伴节段不稳23例，单节段椎间盘突出并椎管狭窄10例，双节段椎间盘突出并椎管狭窄10例。病例纳入标准：1、腰背部伴有下肢疼痛严重，非手术治疗>3个月无缓解；2、腰椎间盘突出症并节段不稳；3、腰椎管狭窄伴节段不稳。病例排除标准：脊柱感染、畸形、肿瘤、代谢性疾病、血管性疾病的。
1.2 手术方法
麻醉成功后，取俯卧位，胸腹部悬空，C臂透视定位，常规消毒铺巾。于腰椎后路正中切口，于症状侧骨膜下剥离棘突旁肌肉组织，暴露症状侧横突及关节突，C臂透视定位下置入椎弓根螺钉（部分骨质疏松者使用骨水泥强化钉道）。切除相应椎板及关节突行椎管及神经根管减压，将症状侧神经根及硬膜充分牵向对侧，切开纤维环，取出髓核，以椎间盘铰刀及刮匙将腰椎间盘及终板软骨刮除，用合适椎间融合器自体颗粒骨填充腰椎间隙并压紧，上好预弯好的连接棒，将单侧钉棒系统抱紧加压固定。安装Quadrant自由臂，对侧椎旁扩张套筒逐步扩张，安放可扩张管，显露对侧椎板及小关节。用骨刀或者磨钻去除对侧椎板及关节突部分骨皮质，将自体颗粒骨植于椎旁。冲洗伤口，症状侧留置伤口引流管一根，缝合伤口。
1.3 术后处理
术后2天拔出伤口引流管，术后嘱患者绝对卧床2周，在床上行直腿抬高练习，防止神经根粘连，术后2周佩戴弹力腰围下床活动，佩戴腰围3月。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0 统计学软件分析，应用自身配对t检验比较。分析患者术后不同时间点、术前的VAS、ODI功能评分，认为P<0.05差异有统计学意义。
2.结果
全部病例获完整随访，随访时间 12～18个月，平均15个月。应用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、Oswestry功能障碍ODI指数及改良Macnab标准评价其临床疗效。术后3天VAS评分、ODI评分分别为（1.8±0.2）、（18.6±2.3），均显著低于术前的（7.8±0.8）、（53.6±3.5）（p<0.01）；根据改良Macnab标准评价疗效，优33例，良6例，可2例，差2例，优良率93%。2例患者术后出现单神经麻痹症状，给予卧床休息、减少神经根水肿、消炎止痛等保守治疗后症状消失。
图：男性患者，73岁，腰痛伴左下肢放射痛10年，加重3月。a：术前腰椎正侧位片；b：术前腰椎MRI；c：术后腰椎正侧位片
3 讨论
3.1 单边内固定的优缺点
目前腰椎融合术的金标准仍是双边椎弓根内固定加椎旁或者椎间植骨术。但是双边椎弓根内固定需要广泛剥离椎旁肌肉等软组织，术后容易出现腰背肌无力及慢性腰背疼痛。另外双侧椎弓根坚强内固定容易造成应力遮挡导致骨质疏松和邻近节段退变[5]。所以本科室采用单边内固定加对侧植骨治疗腰椎退变性疾病。
单边内固定的优点[6]：①减少棘上韧带、棘间韧带及对侧韧带复合体的破坏，这对术后脊柱的稳定性有重要作用；②减少的软组织的损伤，减少术后患者的疼痛及术后慢性腰背部疼痛；③手术时间更短，出血量更少、耗材低，减轻了患者经济负担；④单边内固定不属坚强内固定，部分应力有助于植骨融合。单边内固定的缺点主要在于固定初期强度不够，我们在术中采用Quadrant下对侧椎旁植骨，达到最后脊柱融合效果。
3.2 Quadrant下对侧椎旁植骨特点
Quadrant 微创系统在扩张过程中，肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，术后肌纤维之间基本上不会形成瘢痕组织，从而降低术后腰背部疼痛的发生率[7]。由于工作通道对周围组织有压迫作用，加上损伤小，所以暴露过程中出血少。植骨前要使用骨刀或者磨钻把相邻椎的上关节突外侧皮质和横突根部皮质去除，关节突间植骨要切实去除关节软骨，植入松质骨后压紧。Quadrant 通道下行后外侧植骨比传统后路手术更方便[8]。因症状侧单边内固定有部分应力作用，单边内固定加对侧椎旁植骨较双边内固定脊柱更易融合。
采用单边内固定加对侧椎旁植骨治疗腰椎退变性疾病创伤小，恢复快，并发症少，是一种可行的方法。
参考文献：
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[5]Mao L，Chen GD，Xu XM，et al.Comparison of lumbar interbody fusion performed with unilateral or bilateral pedicle screw[J].Orthopedics，2013，36（4）：e489-493．
[6]Best NM，Sasso ＲC. Efficacy of translaminar facet screw fixation in circumferential interbody fusions as compared to pedicle screw fixation[J].J Spinal Disord Tech，2006，19（2）：98-103．
[7]Ozgur BM，Yoo K，Rodriguez G，et al.Minimally-invasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）.Eur Spine J，2005，14：887-894.
[8]王贵清，蔡显义，汤勇智，等.Quadrant 微创通道下单切口治疗腰椎间盘突出症伴节段不稳.中华临床医师杂志：电子版，2011，5（11）：3357-3359.
论文作者:刘春磊,邹华
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/12
标签：腰椎论文; 术后论文; 椎管论文; 评分论文; 关节论文; 不稳论文; 疾病论文; 《健康世界》2015年10期供稿论文;